Zusammenfassung von BGer-Urteil 9C_509/2024 vom 5. Dezember 2025

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Das Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts 9C_509/2024 vom 5. Dezember 2025 betrifft eine Streitigkeit im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) hinsichtlich der Rückforderung von Leistungen für Labordienstleistungen.

Einleitung und Sachverhalt

Die Beschwerdeführerin, A._ AG, wurde vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich zur Rückerstattung von Fr. 375'042.- an die Beschwerdegegnerinnen (20 Krankenversicherungen, vertreten durch tarifsuisse ag) verpflichtet. Diese Rückforderung betraf Labordienstleistungen, die von der A._ AG im Zeitraum vom 1. Mai 2018 bis 28. Februar 2020 über die OKP abgerechnet hatte. Die Krankenversicherungen machten geltend, die A.__ AG habe die Zulassungsvorschriften für Laboratorien verletzt, weshalb die Leistungen zu Unrecht erbracht worden seien. Das Bundesgericht hatte zu prüfen, ob das kantonale Schiedsgericht bei der Gutheissung der Klage Recht verletzt hat.

I. Aktivlegitimation der Krankenversicherer

Das Bundesgericht bestätigte zunächst die Aktivlegitimation der Krankenversicherungen. Das kantonale Schiedsgericht hatte diese für die gesamte Forderung bejaht, auch im System des Tiers garant und hinsichtlich Franchise und Selbstbehalt. Die Beschwerdeführerin bestritt dies, konnte jedoch das Bundesgericht nicht überzeugen. Das Bundesgericht verwies auf Art. 89 Abs. 3 KVG sowie auf seine konstante Rechtsprechung, wonach Krankenversicherer auch im Tiers-garant-System klagelegitimiert sind. Es wies ausdrücklich auf frühere Urteile hin (BGE 149 V 195; Urteile 9C_115/2023 und 9C_508/2022), in denen die Aktivlegitimation in Fällen der Zulassung zur Leistungserbringung anerkannt wurde.

II. Rechtmässigkeit der erbrachten Leistungen (Zulassung der Laborleitung)

Der zentrale Streitpunkt betraf die Frage, ob die A.__ AG für die abgerechneten Labordienstleistungen über die erforderlichen Zulassungen verfügte. Das Bundesgericht bestätigte die Ausführungen des kantonalen Schiedsgerichts hinsichtlich der gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze, insbesondere Art. 34 Abs. 1, Art. 25-33 KVG (Kostenübernahme OKP), Art. 35 Abs. 2 lit. f und Art. 38 KVG in Verbindung mit Art. 53 f. KVV und Art. 42 f. KLV, sowie die einschlägigen kantonalen Regelungen des Gesundheitsgesetzes und der Verordnung über die nichtuniversitären Medizinalberufe des Kantons Zürich.

  1. Qualifikation von Prof. Dr. med. B.__:

    • Prof. Dr. med. B.__ verfügte über eine Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung der Laborleitung, die ihm mit Verfügung vom 26. April 2018 jedoch einzig und alleine im Fachbereich klinische Immunologie erteilt worden war.
    • Obwohl er einen FAMH-Weiterbildungstitel im Fachbereich medizinische Mikrobiologie besass, verfügte er für diesen Fachbereich nicht über die kantonale Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung der Laborleitung. Er hatte diese Verfügung nicht angefochten, weshalb sie in Rechtskraft erwachsen war.
    • Für die Fachbereiche klinische Chemie und Hämatologie lag weder eine Bewilligung noch eine Gleichwertigkeitsanerkennung vor.
    • Das Bundesgericht bestätigte, dass die Feststellungen des Schiedsgerichts, wonach Prof. Dr. med. B.__ die erforderlichen Bewilligungen in den strittigen Fachbereichen fehlten, nicht bestritten wurden und somit für das Bundesgericht verbindlich sind (Art. 105 Abs. 1 BGG).
    • Der Umstand, dass eine Mitteilung der Gesundheitsdirektion für die SASIS AG vom 25. April 2018 keine Einschränkungen enthielt, wurde als irrelevant erachtet, da es sich hierbei nicht um eine rechtlich massgebende Bewilligung handelte.

  2. Qualifikation von Dr. med. C.__:

    • Dr. med. C.__, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, verfügte unbestrittenermassen weder über einen FAMH-Weiterbildungstitel noch über eine Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung der Laborleitung.
    • Obwohl Ärzte mit einem Weiterbildungstitel in Dermatologie gewisse Analysen abrechnen können, ist dies nur zulässig, wenn die Analysen in ihrem Praxislaboratorium und für den Eigenbedarf durchgeführt werden.
    • Das Bundesgericht schloss sich der Vorinstanz an, dass das Labor der Beschwerdeführerin kein Praxislaboratorium im Sinne dieser Bestimmung darstellt und die Leistungen nicht für den Eigenbedarf von Dr. med. C.__ erbracht wurden.
    • Für ein Privatlabor im Sinne von Art. 54 Abs. 3 KVV ist gemäss Art. 54 Abs. 3 lit. b KVV kumulativ ein FAMH-Weiterbildungstitel oder ein als gleichwertig anerkannter Titel der leitenden Person erforderlich, was bei Dr. med. C.__ nicht gegeben war.

III. Vertrauensschutz (Art. 9 BV)

Die Beschwerdeführerin berief sich auf den Vertrauensschutz, was das Bundesgericht ablehnte. Ein Vertrauensschutz ist nur gegeben, wenn die Unrichtigkeit einer Auskunft oder eines Verhaltens nicht ohne Weiteres erkannt werden konnte. Das Bundesgericht bekräftigte die Ansicht des Schiedsgerichts, dass der Beschwerdeführerin die Notwendigkeit von Bewilligungen im jeweiligen Fachbereich für die Abrechnungsberechtigung über die OKP klar sein musste. Die kantonalen Bestimmungen seien eindeutig. Die fehlenden Bewilligungen der tätig gewesenen Personen in den entsprechenden Fachbereichen hätten der Beschwerdeführerin ebenfalls bekannt sein müssen. Die Mitteilung der Gesundheitsdirektion an die SASIS AG konnte für die fachkundige Beschwerdeführerin keine Vertrauensgrundlage darstellen, da ihr zumutbarerweise bewusst sein musste, dass es sich hierbei nicht um eine offizielle Bewilligung handelte.

IV. Rückforderungsanspruch und dessen Grundlagen

Das Bundesgericht prüfte die gesetzliche Grundlage für den Rückforderungsanspruch. Es hielt fest, dass Art. 25 ATSG eine allgemeine Rückerstattungsregel darstellt, die in Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) grundsätzlich analog auf die Rückerstattung von Leistungen an nicht zugelassene Leistungserbringer anwendbar ist (BGE 133 V 579 E. 3.2). Ergänzend oder alternativ kann Art. 56 Abs. 2 KVG (bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) als Grundlage dienen, insbesondere wenn das Wirtschaftlichkeitsziel (Art. 32 KVG) betroffen ist (BGE 151 V 30 E. 2.2.1.2). Das Bundesgericht kam zum Schluss, dass die Vorinstanz mit der Heranziehung von "Art. 25 ATSG beziehungsweise Art. 56 Abs. 2 KVG" kein Recht verletzt hat, da in jedem Fall eine gesetzliche Grundlage für die Rückforderung der zu Unrecht erbrachten Leistungen besteht.

V. Verwirkungsfrist des Rückforderungsanspruchs (Art. 25 Abs. 2 ATSG analog)

Schliesslich befasste sich das Bundesgericht mit der Verwirkung des Rückforderungsanspruchs gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (analog angewendet). Die relative einjährige Verwirkungsfrist beginnt demnach nicht erst mit der tatsächlichen Kenntnis der Versicherungseinrichtung, sondern in dem Zeitpunkt, in dem diese bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückforderung gegeben waren.

Das Bundesgericht bekräftigte die Rechtsprechung zum sogenannten "zweiten Anlass": Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung (hier: der Krankenversicherungen durch die Begleichung der Rechnungen), wird die einjährige relative Verwirkungsfrist nicht durch dieses erstmalige unrichtige Handeln ausgelöst. Es bedarf eines "zweiten Anlasses", d.h. des Zeitpunkts, an dem das Durchführungsorgan später (z.B. im Rahmen einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes) seinen Fehler bei zumutbarer Aufmerksamkeit hätte erkennen können (Urteil 9C_115/2023 E. 5.3.1).

Die Beschwerdeführerin anerkannte, dass ein "zweiter Anlass" notwendig ist und dass erst mittels Einsicht in Datenbanken (ZSR, Medizinalberuferegister) die Weiterbildungstitel hätten eruiert werden können. Damit verwarf das Bundesgericht das Argument der Beschwerdeführerin, die Krankenversicherungen hätten die Unrechtmässigkeit bereits bei der Überprüfung der ersten Rechnung erkennen müssen. Die Begleichung der Rechnungen stellt lediglich den "ersten Fehler" dar.

Das Bundesgericht bestätigte die vorinstanzliche Feststellung, wonach keine Unterlagen vorlägen, aus denen sich ergeben würde, dass die Beschwerdegegnerinnen früher als im Juni 2019 Kenntnis von den massgeblichen Umständen gehabt hätten oder hätten haben müssen. Ein Schreiben der tarifsuisse ag vom 28. März 2019 enthielt demnach lediglich Hinweise auf Ungereimtheiten, war aber nicht ausreichend, um den Rückforderungsanspruch in seinem Grundsatz und Ausmass als feststehend zu betrachten. Daher begann die relative einjährige Frist nicht im März 2019 zu laufen. Da die Klage am 26. März 2020 eingereicht wurde, war die Frist, die im Juni 2019 ausgelöst wurde, eingehalten. Auch die fünfjährige absolute Verwirkungsfrist war respektiert.

Zusammenfassende Würdigung

Das Bundesgericht wies die Beschwerde der A._ AG vollumfänglich ab. Es bestätigte, dass die A._ AG mangels korrekter Bewilligungen der Laborleitung in den betreffenden Fachbereichen nicht abrechnungsberechtigt war. Der geltend gemachte Vertrauensschutz wurde verneint, da die Beschwerdeführerin die klaren rechtlichen Voraussetzungen hätte kennen müssen. Die Rückforderung wurde auf eine gültige Rechtsgrundlage gestützt (Art. 25 ATSG bzw. Art. 56 Abs. 2 KVG), und die Verwirkungsfristen waren aufgrund der "Zweiter Anlass"-Doktrin eingehalten.

Kurze Zusammenfassung der wesentlichen Punkte:

Das Bundesgericht hat entschieden, dass die A._ AG Labordienstleistungen über die OKP zu Unrecht abgerechnet hat, da die an der Laborleitung beteiligten Personen (Prof. Dr. med. B._ und Dr. med. C.__) nicht die erforderlichen kantonalen Bewilligungen oder FAMH-Weiterbildungstitel für die strittigen Fachbereiche (insbesondere klinische Chemie, Hämatologie, medizinische Mikrobiologie) besassen. Der Anspruch der Krankenversicherungen auf Rückforderung gestützt auf Art. 25 ATSG bzw. Art. 56 Abs. 2 KVG wurde bestätigt. Der von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Vertrauensschutz wurde verneint, da die Unrichtigkeit der Abrechnung durch die Beschwerdeführerin hätte erkannt werden können. Die relative einjährige Verwirkungsfrist des Rückforderungsanspruchs nach Art. 25 Abs. 2 ATSG wurde als eingehalten erachtet, da der Fristenlauf erst mit dem "zweiten Anlass" (Kenntnis der Unrechtmässigkeit im Juni 2019 nach entsprechenden Abklärungen) und nicht bereits mit der ersten Rechnungsbegleichung begann.