Zurück

Detaillierte Zusammenfassung des Urteils 9C_673/2025 des Schweizerischen Bundesgerichts vom 26. Februar 2026

1. Einleitung und Streitgegenstand

Das vorliegende Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts (9C_673/2025) betrifft die Restfinanzierung von Pflegekosten gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG). Streitig ist die Zuständigkeit der Stadt Rorschach als Trägerin dieser Restkostenfinanzierung für den 1971 geborenen, an Schizophrenie leidenden A._ (nachfolgend: Versicherter) während dessen Aufenthalten im Wohnheim G._ in U.__/SG. Die Stadt Rorschach beantragte die Wiedererwägung einer formell rechtskräftigen Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA SG) vom 20. Juni 2019, welche ihre Zuständigkeit für den ersten Heimaufenthalt vom 14. Mai 2019 bis 31. Oktober 2021 festlegte. Sie machte geltend, der Versicherte habe seinen Wohnsitz verlegt, weshalb eine andere Gemeinde oder ein anderer Kanton zuständig sei. Das Bundesgericht hatte zu prüfen, ob die Vorinstanz (Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen) zu Recht die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung der Verfügung vom 20. Juni 2019 verneinte.

2. Sachverhaltliche Grundlagen

A._ war ab 2015 unter Beistandschaft und bewohnte bis Februar 2016 eine Wohnung in Rorschach. Nachfolgend wechselte er häufig seine Aufenthaltsorte, darunter psychiatrische Kliniken, Hotels, ein Wohnheim für betreutes Wohnen in U._/SG (18. April 2017 bis 31. Januar 2018) und eine Wohngemeinschaft in Y._/TG (1. Februar 2018 bis 28. Januar 2019). Am 14. Mai 2019 trat er in die Pflegestation des Wohnheims G._ ein. Die SVA SG verfügte am 20. Juni 2019 die Restkostenfinanzierung zulasten der Stadt Rorschach. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Erst im September 2023, über vier Jahre später, stellte die Stadt Rorschach ein Wiedererwägungsgesuch, welches die SVA SG am 13. Oktober 2023 und auf Einsprache hin am 23. Oktober 2024 ablehnte. Ein zweiter Heimaufenthalt ab 17. Januar 2022 wurde von der SVA SG mit Verfügung vom 29. Oktober 2024 ebenfalls der Stadt Rorschach zugerechnet.

3. Vorinstanzliches Verfahren

Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die Beschwerde der Stadt Rorschach gegen den Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2024 (betreffend die [Nicht-]Wiedererwägung der Verfügung vom 20. Juni 2019) ab. Bezüglich der Restkostenfinanzierung für den zweiten Heimaufenthalt ab 17. Januar 2022 (Verfügung vom 29. Oktober 2024) trat es mangels eines entsprechenden Einspracheentscheids nicht auf die Beschwerde ein.

4. Erwägungen des Bundesgerichts

4.1. Prozessuale Fragen und Umfang der Beschwerde

Das Bundesgericht trat, wie bereits die Vorinstanz, auf die Rügen der Beschwerdeführerin betreffend die Restkostenfinanzierung ab dem zweiten Heimeintritt des Versicherten am 17. Januar 2022 nicht ein. Es hielt fest, dass der Anfechtungsgegenstand vor dem kantonalen Gericht einzig der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 23. Oktober 2024 war, welcher sich ausschliesslich zur Frage der Wiedererwägung der Verfügung vom 20. Juni 2019 äusserte. Die Restkostenfinanzierung ab 2022 bildete mangels eines gegen sie gerichteten Einspracheentscheids kein Prozessthema. Das kantonale Gericht ist nicht verpflichtet, aus prozessökonomischen Gründen über den eigentlichen Anfechtungsgegenstand hinauszugehen, selbst wenn ein enger Sachzusammenhang besteht. Dem Bundesgericht ist es zudem gemäss Art. 107 BGG verwehrt, das Verfahren über den vorinstanzlich vorgegebenen Streit- oder Anfechtungsgegenstand hinaus auszuweiten. Dies stellt eine wichtige Abgrenzung der Überprüfungsbefugnis dar und verhindert, dass verfahrensrechtliche Schritte nachgeholt werden, die auf tieferer Instanz versäumt wurden.

4.2. Materielle Prüfung – Rechtsgrundlagen der Restfinanzierung und Wiedererwägung

• Restfinanzierung der Pflegekosten: Gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 1-4 KVG regeln die Kantone die Restfinanzierung der Pflegekosten, die nicht von den Sozialversicherungen und dem Beitrag der versicherten Person gedeckt sind. Zuständig für die Festsetzung und Auszahlung ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Dabei gilt der Grundsatz, dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit begründet (BGE 144 V 280 E. 3.3). Das kantonale Gesetz St. Gallens über die Pflegefinanzierung (PFG/SG) weist diese Zuständigkeit der politischen Gemeinde zu (Art. 9 Abs. 1 lit. a PFG/SG).
• Der Wohnsitzbegriff: Für die Bestimmung des Wohnsitzes ist Art. 1 KVG in Verbindung mit Art. 13 Abs. 1 ATSG und Art. 23 Abs. 1 ZGB massgebend. Der zivilrechtliche Wohnsitz einer Person befindet sich an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält. Bei Personen, die unter Beistandschaft stehen, kann die Wohnsitzbegründung komplex sein, da die freie Willensbildung eingeschränkt sein kann und die faktischen Lebensumstände oft unbeständig sind (BGE 140 V 563 E. 5.4.1; 127 V 238 E. 1).
• Voraussetzungen der Wiedererwägung: Der Versicherungsträger kann gemäss Art. 53 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 KVG auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückkommen, wenn diese "zweifellos unrichtig" ist und ihre Berichtigung von "erheblicher Bedeutung" wäre. Die Wiedererwägung dient der Korrektur einer ursprünglich unrichtigen Rechtsanwendung oder Sachverhaltsfeststellung. "Zweifellose Unrichtigkeit" bedeutet, dass kein vernünftiger Zweifel an der anfänglichen Fehlerhaftigkeit der Verfügung besteht, d.h., dass nur ein einziger Schluss denkbar ist. Dies ist eine sehr hohe Hürde. Eine Verfügung ist auch qualifiziert unrichtig, wenn ihr als Folge einer klaren Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes ein unvollständiger Sachverhalt zugrunde liegt (BGE 138 V 324 E. 3.3; 148 V 195 E. 5.3). Die Feststellung der zweifellosen Unrichtigkeit ist primär tatsächlicher Natur, deren Auslegung als Rechtsbegriff vom Bundesgericht frei geprüft wird.

4.3. Anwendung im vorliegenden Fall

Das Bundesgericht stützte sich auf die Argumentation der Vorinstanz, die die zweifellose Unrichtigkeit der ursprünglichen Verfügung vom 20. Juni 2019 verneint hatte.

• Die Argumentation der Vorinstanz: Die SVA SG hatte 2019 angenommen, A._ habe nach der Umwandlung seiner Beistandschaft per 23. Dezember 2015 einen eigenständigen gesetzlichen Wohnsitz in Rorschach begründet. Die nachfolgenden zahlreichen Aufenthalte an verschiedenen Orten (Wohnheim F., Wohngemeinschaft in Y._/TG) hätten keine "Absicht des dauernden Verbleibens" erkennen lassen, die für die Begründung eines neuen Wohnsitzes erforderlich gewesen wäre. Die Bestimmung des Wohnsitzes bei Personen unter Beistandschaft mit häufigen und ungeplanten Wohnortswechseln sei komplex und oft ein Ermessensentscheid der zuständigen Verwaltungsbehörde. Die Vorinstanz hielt fest, dass selbst wenn ein anderer Wohnsitzentscheid ebenfalls vertretbar gewesen wäre, dies nicht ausreiche, um die zweifellose Unrichtigkeit der ursprünglichen Verfügung zu beweisen. Ein möbliertes Zimmer in einer Wohngemeinschaft oder das Finden einer neuen Wohngelegenheit, insbesondere bei kurzfristigem Bedarf, liessen nicht zwingend auf die Absicht des dauernden Verbleibens schliessen. Zudem wurde auf die Rolle der Berufsbeistandschaft Region Rorschach verwiesen, die für die Wohnsituation des Versicherten zuständig war und ihn umfassend zu vertreten hatte.
• Würdigung der Beschwerdebegründung durch das Bundesgericht: Die Stadt Rorschach beschränkte sich vor Bundesgericht weitgehend darauf, die Sachverhaltsfeststellung und Beweiswürdigung der Vorinstanz zu bestreiten. Dies wertete das Bundesgericht als unzulässige appellatorische Kritik, auf die es nicht eintrat. Eine Beschwerdeführerin muss aufzeigen, dass und weshalb die Beweiswürdigung der Vorinstanz schlechterdings unhaltbar oder willkürlich ist, nicht nur, dass eine andere Schlussfolgerung denkbar wäre. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, ihr hätten 2019 die sachdienlichen Angaben zur Anfechtung gefehlt und die SVA SG habe es unterlassen, sie zu informieren, wurde ebenfalls als ungenügend abgewiesen. Diese Punkte hätten Gegenstand einer rechtzeitigen Einsprache sein können. Das nachträgliche Anfechten aufgrund angeblicher Informationsdefizite wird als unzulässiger Versuch gewertet, Versäumtes nachzuholen.
• Kumulativität der Wiedererwägungsvoraussetzungen: Da die Voraussetzung der "zweifellosen Unrichtigkeit" nicht erfüllt war, musste das Bundesgericht die zweite Bedingung der "erheblichen Bedeutung" nicht mehr prüfen, da beide kumulativ vorliegen müssten.

5. Schlussfolgerung und Entscheid des Bundesgerichts

Das Bundesgericht wies die Beschwerde der Stadt Rorschach ab, soweit darauf eingetreten wurde. Es bestätigte, dass die Verfügung der SVA SG vom 20. Juni 2019, welche die Stadt Rorschach zur Restfinanzierung der Pflegekosten für A.__ verpflichtete, nicht als zweifellos unrichtig im Sinne der Wiedererwägungsvoraussetzungen galt. Die Stadt Rorschach hatte es versäumt, die ursprüngliche Verfügung fristgerecht anzufechten und konnte die hohen Anforderungen an eine Wiedererwägung nicht erfüllen.

6. Kurze Zusammenfassung der wesentlichen Punkte

• Keine Wiedererwägung einer rechtskräftigen Verfügung: Das Bundesgericht bestätigte, dass die Voraussetzungen für die Wiedererwägung einer formell rechtskräftigen Verfügung (Art. 53 Abs. 2 ATSG) nicht erfüllt waren.
• Strenge Anforderungen an "zweifellose Unrichtigkeit": Eine Verfügung gilt nur dann als "zweifellos unrichtig", wenn kein vernünftiger Zweifel an ihrer anfänglichen Fehlerhaftigkeit besteht und nur ein einziger Schluss möglich ist. Die blosse Vertretbarkeit eines anderen Standpunkts genügt nicht.
• Wohnsitzbegriff und Absicht des dauernden Verbleibens: Bei der Festlegung des Wohnsitzes (massgebend für die Zuständigkeit der Restfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG) ist die "Absicht des dauernden Verbleibens" entscheidend. Häufige und ungeplante Aufenthaltswechsel, insbesondere bei Personen unter Beistandschaft, erschweren diese Beurteilung und führen nicht automatisch zu einer Wohnsitzverlegung.
• Keine Ausweitung des Streitgegenstandes: Das Bundesgericht trat auf die Beschwerde bezüglich einer späteren, separat verfügten Restkostenfinanzierung nicht ein, da diese mangels eines entsprechenden Einspracheentscheids nicht Gegenstand des vorinstanzlichen Verfahrens gewesen war.
• Keine nachträgliche Anfechtung von Verfahrensfehlern: Argumente, wonach die Stadt Rorschach mangels Informationen im ursprünglichen Verfahren nicht habe Einsprache erheben können, wurden als unzulässiger Versuch abgewiesen, versäumte Rechtsmittel nachträglich nachzuholen.