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Executive Summary

Das Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts 9C_135/2025 vom 23. März 2026 befasst sich mit der Frage der Kostenübernahme für häusliche Pflegeleistungen durch die obligatorische Krankenversicherung für den in seiner Gesundheit stark eingeschränkten A.__, der an Trisomie 21 leidet. Das Gericht hebt die vorherige Entscheidung des kantonalen Sozialversicherungsgerichts auf und verweist die Angelegenheit zur weiteren Prüfung zurück, da die medizinische Notwendigkeit einer alternativen stationären Versorgung in diesem speziellen Fall nicht ausreichend untersucht wurde. Es wird festgestellt, dass die wirtschaftliche Angemessenheit der häuslichen Pflege unter Berücksichtigung der konkreten Lebenssituation des Versicherten und seiner gesundheitlichen Bedürfnisse zu überprüfen ist. Das Gericht betont die Notwendigkeit, dass der Nutzen häuslicher Pflege im Vergleich zur stationären Pflege klar erkennbar sein muss, bevor eine Kostenübernahme erfolgen kann.

Detaillierte Zusammenfassung 1. Sachverhalt

Der Versicherte A._, seit 2015 bei der Mutuel Assurance Maladie SA versichert, benötigt aufgrund schweren gesundheitlichen Einschränkungen intensive häusliche Pflege. B._ Sàrl erbringt seit April 2023 diese Pflege. Die Krankenkasse reduzierte die beantragte Anzahl der Pflegestunden aufgrund der Auffassung, die Pflegekosten seien nicht effizient, angemessen oder wirtschaftlich, und setzte eine Obergrenze an Pflegestunden, die deutlich unter den beantragten lag. A.__ legte gegen diese Entscheidung Beschwerde ein, die unter anderem von einem kantonalen Gericht abgelehnt wurde.

2. Rechtslage und Erwägungen des Bundesgerichts

Das Gericht äussert sich zur Anwendung der relevanten Bestimmungen der Schweizerischen Krankenversicherungsgesetzgebung (LAMal) und betont, dass die Pflicht zur Kostenübernahme die Kriterien der Effizienz, Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit erfordert.

2.1. Erforderlichkeit der Pflege

Die Vorinstanz stellte fest, dass die angebotenen Leistungen zu Hause zwar potenziell effizient waren, jedoch die wirtschaftliche Angemessenheit infrage stand, da stationäre Pflege deutlich billigere Kosten erzeugen würde (9'863 CHF vs. 3'456 CHF pro Monat). Diese Überlegung wurde von A.__ angefochten, da er argumentierte, dass die Vorteile der häuslichen Pflege (z.B. persönliche Entfaltung) für ihn unverzichtbar seien.

2.2. Widerspruch zur Vorinstanz

Das Gericht stellte fest, dass die Vorinstanz bei ihrer Beurteilung nicht ausreichend auf die individuelle Situation des Klägers eingegangen war. Es wurde darauf hingewiesen, dass der medizinische Kontext falsch interpretiert wurde, und dass die Vorinstanz die Relevanz des ärztlichen Gutachtens, das einem institutionellen Placement entgegenstand, nicht gewürdigt hatte. Der Kläger zeigte Anzeichen einer schrittweisen Verbesserung und gewisse Erhaltungsfähigkeiten, die eine häusliche Betreuung rechtfertigen könnten.

3. Entscheidung des Bundesgerichts

Das Bundesgericht schloss sich der Argumentation an und stellte fest, dass die Vorinstanz der Vorentscheidung nicht hinreichend Rechnung getragen hatte, indem sie die gesundheitliche Situation des Klägers und die potenzielle Wirksamkeit der häuslichen Pflege nicht angemessen würdigte. Das Gericht verwies die Angelegenheit daher zur erneuten Überprüfung und Entscheidung an die Krankenkasse zurück.

4. Kosten und Gebühren

Das Gericht entschied ferner, dass die Kosten der Vorinstanz zu Ungunsten der Krankenkasse (Intimée) zu verteilen sind, und ordnete die Rückerstattung der Verfahrenskosten und die Vergütung der anwaltlichen Gebühren an, was die need for legal aid der beschwerdeführenden Partei obsolet machte.

Zusammenfassung der wesentlichen Punkte

• Das Bundesgericht hebt die Entscheidung der kantonalen Sozialversicherungsgerichtsbarkeit auf.
• Die Notwendigkeit und Angemessenheit der häuslichen Pflege im Vergleich zu stationären Alternativen muss neu beurteilt werden.
• Die Vorinstanz wurde kritisiert, da sie die spezifischen Gesundheitszustände und Verbesserungsmöglichkeiten des Versicherten nicht ausreichend berücksichtigte.
• Die Rücküberweisung an die Krankenkasse zur erneuten Prüfung stärkt die Bedeutung der individuellen Situation der Versicherten im Rahmen der Entscheidung über die Gesundheitsversorgung.