BVGer C-5189/2023 vom 26. August 2026 — HSM-Zuteilung: Begründungspflicht und Akteneinsicht

Rechtsgebiet: Sozialversicherungsrecht / Spitalplanung (hochspezialisierte Medizin) · Vorinstanz: Beschlussorgan der Interkantonalen Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (HSM) · Besetzung: Abteilung III, 3 Richter/innen (Vorsitz Richter Christoph Rohrer) · Verfahrensergebnis: Beschwerde im Subsubeventualantrag gutgeheissen — Aufhebung und Rückweisung

Executive Summary

• Kernpunkt: Das Bundesverwaltungsgericht (BVGer) hält fest, dass der Zuordnungsbeschluss eines HSM-Teilbereichs (tiefe Rektumresektion) der akzessorischen gerichtlichen Überprüfung zugänglich ist — das Kriterium der Seltenheit resp. der gesamtschweizerisch geringen Fallzahlen ist keine bloss dem Ermessen entzogene Frage der Angemessenheit, sondern bundesrechtlich überprüfbar.
• Entscheidung: Die Vorinstanz hat ihre Begründungspflicht schwerwiegend verletzt, weil sie trotz deutlicher Hinweise auf eine massiv veränderte Fallzahldatenlage über sieben bis acht Jahre keine ernsthafte und ergebnisoffene Auseinandersetzung mit der Frage der «geringen Fallzahlen» vornahm. Zudem verletzte sie das Akteneinsichtsrecht: Sitzungsprotokolle der HSM-Organe mit Beweischarakter sind keine internen Akten und waren nach Abschluss der Meinungsbildung offenzulegen.
• Bedeutung: Der Entscheid präzisiert die狗 dogmatische Grenze zwischen der Angemessenheitsprüfung (die bei Spitallistenbeschlüssen ausgeschlossen ist) und der freien rechtlichen Überprüfung der Zuordnungsvoraussetzungen. Er stärkt ferner die Akteneinsicht in Planungsakten verwaltungsinterner Gremien mit Beweisfunktion und grenzt die ältere Rechtsprechung zum Schutz der internen Meinungsbildung als überholt ein.

Sachverhalt

Das HSM-Beschlussorgan ordnete am 21. Januar 2016 gestützt auf Art. 39 Abs. 2bis KVG und die Interkantonale Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM) die komplexe hochspezialisierte Viszeralchirurgie mit fünf Teilbereichen — darunter die tiefe Rektumresektion — der hochspezialisierten Medizin (HSM) zu. Im Schlussbericht wurde ausgeführt, dass die betreffenden Eingriffe schweizweit zwischen rund 350 und 1'100 Eingriffe pro Jahr umfassen und weniger als 1% aller Operationen am Verdauungstrakt ausmachten.

Die Spital Thurgau AG (Kantonsspital Frauenfeld) bewarb sich zweimal (2016 und 2020) um einen Leistungsauftrag im Teilbereich tiefe Rektumresektion. Mit Verfügung vom 24. August 2023 erteilte ihr das HSM-Beschlussorgan keinen Leistungsauftrag, da die geforderte Mindestfallzahl nicht erreicht worden sei. Gleichzeitig trat es auf den Antrag der Beschwerdeführerin, auf die Zuordnung des Teilbereichs zur HSM zu verzichten, nicht ein.

Die Spital Thurgau AG erhob Beschwerde ans BVGer. Sie rügte insbesondere, die tiefe Rektumresektion erfülle das Kriterium der Seltenheit nicht mehr, da die Fallzahlen von ursprünglich ca. 500 auf durchschnittlich 783 (2016–2018) und prognostiziert 1'045 (2028) gestiegen seien. Zudem beanstandete sie eine ungenügende Akteneinsicht, insbesondere die nur auszugsweise und geschwärzte Zustellung von Sitzungsprotokollen.

Erwägungen

Zuständigkeit und Kognition

Gegen Beschlüsse des HSM-Beschlussorgans nach Art. 39 Abs. 2bis KVG kann beim BVGer Beschwerde nach Art. 53 Abs. 1 KVG geführt werden. Rügefähig ist die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Ermessensmissbrauchs und unrichtiger Sachverhaltsfeststellung; die Unangemessenheitsrüge ist ausgeschlossen (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG i.V.m. Art. 49 VwVG).

Zweistufiges HSM-Planungsverfahren und akzessorische Anfechtung der Zuordnung

Die HSM-Planung folgt einem zweistufigen Verfahren: In einem ersten Schritt entscheidet das HSM-Beschlussorgan generell-abstrakt über die Zuordnung eines Bereichs zur HSM; in einem zweiten Schritt werden die Leistungsaufträge an die einzelnen Leistungserbringer zugeteilt (BVGE 2013/46 E. 6.3 und 6.4.2). Die Zuordnung wird prozessual wie ein Erlass behandelt und ist akzessorisch anfechtbar. Macht eine Beschwerdeführerin substanziiert geltend, Festlegungen des Zuordnungsentscheids seien bundesrechtswidrig und wirkten sich nachteilig auf ihr Rechtsverhältnis aus, hat das BVGer vorfrageweise die Bindungswirkung der Zuordnung zu klären (BGE 129 II 331 E. 4.2; BVGE 2016/15 E. 5.1.1). Die Bindungswirkung darf nicht dazu führen, dass an Lösungen festgehalten wird, die aufgrund veränderter Verhältnisse überholt sind und Art. 39 Abs. 2bis KVG widersprechen würden. Massgeblich ist die Rechtslage zum Zeitpunkt des Erlasses der vorinstanzlichen Verfügung.

Eintreten auf das Begehren zur Zuordnung

Das BVGer tritt auf das Begehren Ziff. 1 (Feststellung, dass die tiefe Rektumresektion nicht der HSM zuzuordnen sei) ein. Die Vorinstanz hatte zwar im Dispositiv ein Nichteintreten verfügt, dieses aber mit materiellen Argumenten begründet, sodass es sich als materieller Entscheid darstellt und der Verfahrensgegenstand sich entsprechend erweitert. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz lässt sich aus der offenen Normierung des Art. 39 Abs. 2bis KVG keine völlig freie Befugnis ableiten, den Begriff der hochspezialisierten Medizin zu konkretisieren. Das zwingende Kriterium der Seltenheit resp. gesamtschweizerisch geringer Fallzahlen ist — anders als die Festlegung von Mindestfallzahlen im Rahmen einer konkreten kantonalen Spitalplanung (vgl. BVGer C-2818/2019, C-2887/2019) — der akzessorischen Kontrolle durch das BVGer zugänglich.

Art. 39 Abs. 2bis KVG (SR 832.10)«Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.»

Schwerwiegende Verletzung der Begründungspflicht

Die Begründungspflicht als Teilgehalt des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV; Art. 35 Abs. 1 VwVG) verlangt, dass die Behörde ihre Anordnungen einlässlich begründet, damit die Betroffenen die Verfügung sachgerecht anfechten können. Je weiter der Entscheidungsspielraum und je komplexer die Sach- und Rechtslage, desto strengere Anforderungen sind an die Begründung zu stellen (BVGE 2013/46 E. 6.2.5).

Art. 29 Abs. 2 BV (SR 101)Kommentierung auf glossagens.ch

«Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör.»

Art. 26 Abs. 1 VwVG (SR 172.021)Kommentierung auf glossagens.ch

«Die Partei oder ihr Vertreter hat Anspruch darauf, in ihrer Sache folgende Akten am Sitze der verfügenden oder einer durch diese zu bezeichnenden kantonalen Behörde einzusehen: a. Eingaben von Parteien und Vernehmlassungen von Behörden; b. alle als Beweismittel dienenden Aktenstücke; c. Niederschriften eröffneter Verfügungen.»

Das BVGer stellt fest: Die vorinstanzliche Berechnung der «geringen Fallzahlen» beruht auf zwei Variablen — der geschätzten Anzahl Eingriffe am tiefen Rektum und der Gesamtzahl aller Operationen am Verdauungstrakt (weniger als 1%). Obwohl die Beschwerdeführerin bereits im Vorverfahren die Validität der Berechnung in Zweifel gezogen hatte und die letzte Berechnung mehr als sieben Jahre zurücklag, ging die Vorinstanz pauschal davon aus, dass sich an den Voraussetzungen nichts geändert habe. Sie setzte sich nicht mit der zweiten Variable auseinander und legte nicht dar, worauf sich ihre Annahme stützt. Die knappen Ausführungen vermögen den Anforderungen an eine rechtsgenügliche Begründung nicht standzuhalten, zumal deutliche Hinweise auf eine massiv veränderte Datenlage bestanden (Fallzahlen von ursprünglich ca. 500 auf 783 bzw. prognostiziert 1'045). Die Studie von Jüni et al. (2014) zeigte zudem interne Widersprüche: Während im Schlussbericht 2013 von ca. 400–1'000 Eingriffen und weniger als 1% gesprochen wurde, korrespondierte das Kriterium gemäss einer persönlichen Kommunikation mit ca. 2% der Eingriffe. Dies stellt eine schwerwiegende Verletzung der Begründungspflicht und damit des rechtlichen Gehörs dar.

Akteneinsichtsrecht: Sitzungsprotokolle als beweiserhebliche Akten

Das Akteneinsichtsrecht umfasst sämtliche verfahrensbezogenen Unterlagen, die beweiserheblich sein könnten und sich eignen, Grundlage des Entscheids zu bilden (BGE 144 II 427 E. 3.1.1). Interne Akten sind Unterlagen ohne Beweischarakter, die ausschliesslich der verwaltungsinternen Meinungsbildung dienen. Das BVGer hält die ältere Rechtsprechung, wonach mit dem Ausschluss des Einsichtsrechts die Meinungsbildung der Verwaltung vor der Öffentlichkeit geschützt werden soll (BGE 129 II 497 E. 2.2; BGE 125 II 473 E. 4a), als überholt betrachtet.

Die Sitzungsprotokolle der HSM-Organe (Begleitgruppe, Fachorgan, Beschlussorgan) zur Zuordnung und Zuteilung der tiefen Rektumresektion haben Beweischarakter: Sie enthalten inhaltliche Zusammenfassungen der Diskussionen und Beschlüsse, wurden an das HSM-Beschlussorgan weitergeleitet und dienen der Sachverhaltsklärung zur HSM-Definition. Sie sind daher keine blossen «Handakten», sondern den Akten mit Beweiswert gleichzustellen — analog zu verwaltungsinternen Berichten und Dokumenten von beratenden Fachkommissionen (BVGE 2011/37 E. 5.4.1; BGE 144 II 427 E. 3.1.1). Der Schutz der internen Meinungsbildung als wesentliches öffentliches Interesse (Art. 27 Abs. 1 Bst. a VwVG) entfällt, wenn die Meinungsbildung bereits abgeschlossen ist — was bei der Zuordnung zum Zeitpunkt der Zuteilung der Fall ist. Die pauschal geschwärzten Protokollstellen zum Teilbereich tiefe Rektumresektion sind daher offenzulegen. Die Namen von Expertinnen und Experten dürfen jedoch geschwärzt bleiben, da der Schutz ihrer Unabhängigkeit ein erhebliches öffentliches Interesse darstellt und die Beschwerdeführerin diese Rüge nicht weiterverfolgte.

Dispositiv

Da das BVGer als einzige Beschwerdeinstanz urteilt und eine Heilung der Gehörsverletzung im Beschwerdeverfahren nicht in Betracht fällt, führt die Verletzung der Begründungspflicht sowie des Akteneinsichtsrechts zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und zur Rückweisung an die Vorinstanz (BGE 137 I 195 E. 2.2). Die Beschwerdeführerin gilt als vollständig obsiegend; es werden keine Verfahrenskosten erhoben und eine Parteientschädigung von CHF 6'000.– zulasten der Vorinstanz zugesprochen.

Einordnung in die Rechtsprechung

Der Entscheid reiht sich in die bestehende bundesverwaltungsgerichtliche Rechtsprechung zur HSM-Spitalplanung ein, präzisiert diese aber in mehreren rechtlich bedeutsamen Punkten.

Akzessorische Kontrolle der Zuordnung: Das BVGer bestätigt die in BVGE 2013/46 und BVGE 2016/15 entwickelte Dogmatik des zweistufigen HSM-Planungsverfahrens und die akzessorische Anfechtbarkeit der Zuordnung. Es präzisiert jedoch die Grenze zwischen Angemessenheit (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG) und freier rechtlicher Überprüfung: Während die Höhe von Mindestfallzahlen im Zuteilungsverfahren als Angemessenheitsfrage dem gerichtlichen Zugriff entzogen ist (BVGer C-2818/2019, C-2887/2019), gilt dies nicht für das Kriterium der Seltenheit bei der Zuordnung. Dieses ist bundesrechtlicher Natur und voll überprüfbar, weil es die kompetenzrechtliche Aufgabenverteilung zwischen HSM-Beschlussorgan und kantonalen Planungsorganen betrifft. Diese Abgrenzung ist neu und von grundsätzlicher Bedeutung.

Bindungswirkung und veränderte Verhältnisse: Der Entscheid bestätigt die in BGE 129 II 331 E. 4.2 formulierte Rechtsprechung, wonach Planungen nicht statisch sind, sondern an veränderte Verhältnisse angepasst werden müssen, und überträgt diesen Grundsatz auf die HSM-Zuordnung. Das BVGer verlangt erstmals ausdrücklich, dass die Behörde bei deutlichen Hinweisen auf veränderte Fallzahlen die Validität ihrer Berechnungsgrundlagen überprüfen und dies begründen muss.

Akteneinsicht bei Planungsgremien: Die dogmatische Einordnung der Sitzungsprotokolle von HSM-Organen als beweiserhebliche Akten (nicht als interne Akten) stützt sich auf BGE 144 II 427 E. 3.1.1 und die dortige Definition des Akteneinsichtsrechts. Der Entscheid wendet diese Grundsätze auf verwaltungsinterne Gremien mit fachberatender Funktion an und erklärt die ältere Rechtsprechung zum Schutz der internen Meinungsbildung (BGE 129 II 497, BGE 125 II 473) ausdrücklich als überholt — eine Klarstellung, die über den Einzelfall hinausweist, wie der Kommentar zu Art. 26 VwVG in seiner dogmatischen Einordnung des Akteneinsichtsrechts als Teilgehalt des rechtlichen Gehörs bestätigt. Ebenso trifft der Entscheid eine praxisrelevante Aussage zum Schutz von Expertennamen: Dieser bleibt zulässig, wenn die Unabhängigkeit der Gutachter durch Offenlegung gefährdet wäre (Art. 27 Abs. 1 Bst. a VwVG).

Weiterzug ans Bundesgericht: Die OCL-Datenbank weist keine nachgeordnete oder übergeordnete Instanz auf. Ein Weiterzug des Entscheids ans Bundesgericht ist grundsätzlich möglich (Art. 78 BGG, Frist 30 Tage nach Eröffnung), soweit eine Beschwerde in Bundesrechtssachen zulässig ist. Da der Entscheid auf einer formellen Gehörsverletzung beruht und zur Rückweisung führt, ist ein allfälliges Bundesgerichtsurteil in der Sache ebenfalls als Rückweisungsentscheid zu erwarten.

Fazit

Das BVGer schickt mit diesem Entscheid ein klares Signal an die HSM-Planungsorgane: Die Zuordnung zur hochspezialisierten Medizin ist nicht vorbehaltlos dem verwaltungsinternen Ermessen überlassen, sondern der gerichtlichen Überprüfung auf Bundesrechtskonformität zugänglich. Insbesondere das Kriterium der Seltenheit muss bei veränderter Datenlage überprüft und die Überprüfung nachvollziehbar begründet werden. Eine pauschale Berufung auf den Ermessensspielraum und den Ausschluss der Angemessenheitsrüge reicht nicht aus. Gleichzeitig wird das Akteneinsichtsrecht bei Planungsgremien mit Beweisfunktion gestärkt: Sitzungsprotokolle, die fachliche Grundlagen enthalten und an entscheidende Organe weitergeleitet werden, sind keine internen Akten und nach Abschluss der Meinungsbildung offenzulegen. Der Entscheid dürfte die Praxis der HSM-Organe in künftigen Zuordnungs- und Zuteilungsverfahren nachhaltig beeinflussen.