Executive Summary

• Kernpunkt: Eine AVS-Rentnerin mit Wohnsitz in Spanien verlangt von ihrer Schweizer Krankenkasse die direkte Erstattung von in Spanien erbrachten medizinischen Leistungen (Physiotherapie, Dermatologie, Apotheke) nach der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG/LAMal). Die Kasse hatte dies von 2022 bis 2024 praktiziert und ab Januar 2025 gestoppt mit dem Argument, die Leistungsabwicklung habe über das Formular S1 und die spanische Sozialversicherung zu erfolgen.
• Entscheidung: Die Cour de justice GE (Chambre des assurances sociales, ATAS) gibt dem Rekurs teilweise statt. Die Kasse wird verpflichtet, die strittigen Rechnungen — erbracht vor Kenntnisnahme vom Praxiswechsel — nach der bisherigen Erstattungspraxis zu behandeln. Die Feststellungsklage wird abgewiesen; der „déni de justice" wird als gegenstandslos erklärt.
• Bedeutung: Kantonaler Entscheid, der die bundesgerichtliche Rechtsprechung zum Vertrauensschutz bei unrichtiger oder widersprüchlicher Auskunft des Versicherungsträgers (BGE 131 II 627; BGE 143 V 341) auf das Verhältnis Krankenkasse–Versicherte im Bereich der bilateralen Abkommen anwendet. Weiterzug ans Bundesgericht ist ausdrücklich offen.

Sachverhalt

Die 1939 geborene Schweizer Versicherte bezog eine AHV-Rente und war bei der MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA (nachfolend: Kasse) obligatorisch krankenversichert sowie mit Zusatzversicherungen (GLOBAL, MUNDO) angeschlossen. Mit Schreiben vom 10. Juni 2021 informierte sie die Kasse über ihren geplanten Umzug nach Spanien und erkundigte sich nach den Erstattungsbedingungen. Die Kasse antwortete, sie könne ihre Honorarnoten direkt einreichen, ohne den Umweg über die spanische Sozialversicherung, und werde nach den Bedingungen der LAMal erstattet.

Nach dem Umzug im April 2022 richtete die Kasse den Vertrag unter Bezugnahme auf das Formular S1 und die bilateralen Abkommen neu ein. Mit Schreiben vom 26. April 2022 informierte sie die Versicherte, dass die Leistungserbringung im Wohnsitzstaat über die spanische Sozialversicherung erfolge. Nichtsdestotrotz erstattete die Kasse der Versicherten von Mai 2022 bis Juli 2024 direkt eingereichte Rechnungen für in Spanien erbrachte Leistungen — insbesondere Physiotherapie (Clinica C______), aber auch Apothekenrechnungen und dermatologische Konsultationen — nach Massgabe der LAMal (abzüglich Franchise und Selbstbehalt).

Mit Schreiben vom 7. Januar 2025 änderte die Kasse ihre Praxis und teilte mit, sie werde künftig die strengen bilateralen Vorschriften anwenden; Rechnungen aus Spanien seien der dortigen Sozialversicherung einzureichen. Die Versicherte erfuhr davon am 22. Januar 2025. Die strittigen Rechnungen betreffen Leistungen aus den Monaten Oktober/November 2024 (Physiotherapie, 20 Sitzungen lymphatische Drainage à € 700.–), 19. Dezember 2024 (Dermatologie, € 150.–) und 14. Januar 2025 (Apotheke, € 37.94). Die Kasse verweigerte die direkte Erstattung und erliess am 3. April 2025 sowie am 22. Dezember 2025 (Einspracheentscheid) entsprechende Verfügungen. Die Versicherte rekurrierte am 16. Januar 2026 an die Cour de justice.

Erwägungen

Zuständigkeit und Verfahren

Die Cour de justice, Chambre des assurances sociales, ist kraft Art. 134 Abs. 1 lit. a Ziff. 4 des Genfer Gerichtsverfassungsgesetzes (LOJ, E 2 05) i.V.m. Art. 56 ATSG als kantonale Sozialversicherungsinstanz zuständig. Raumlich zuständig ist sie nach Art. 58 Abs. 2 ATSG, da die Versicherte zuletzt im Kanton Genf domiziliert war und nun im Ausland lebt. Der Rekurs ist fristgerecht eingegangen (Art. 60 ATSG).

Formeller „déni de justice" (Art. 29 BV)

Die Versicherte rügte, die Kasse habe die Einsprache erst nach sieben Monaten entschieden und damit gegen Art. 29 Abs. 1 BV sowie Art. 6 Ziff. 1 EMRK verstossen. Das Gericht stellte fest, dass die Rüge gegenstandslos geworden ist, da zwischenzeitlich ein Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2025 vorliegt. Der Vertrauensschutzgedanke von Art. 29 BV — insbesondere das Gebot der Verfahrensbeschleunigung — kommt im vorliegenden Fall nicht mehr zum Tragen.

Art. 29 Abs. 1 BV (SR 101)Kommentierung auf glossagens.ch

«Jede Person hat in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist.»

Auskunftspflicht des Versicherungsträgers (Art. 27 ATSG)

Das Gericht prüft zunächst die Auskunftspflicht der Kasse nach Art. 27 ATSG. Danach sind die Versicherungsträger verpflichtet, die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären. Diese Pflicht ist — wie das Gericht unter Berufung auf Longchamp (Commentaire romand, 2025) ausführt — eine „allgemeine und ständige Aufklärungspflicht unabhängig von einem Gesuch der betroffenen Person".

Art. 27 ATSG (SR 830.1)

«1 Die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen sind verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären. 2 Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Für Beratungen, die aufwendige Nachforschungen erfordern, kann der Bundesrat die Erhebung von Gebühren vorsehen und den Gebührentarif festlegen. 3 Stellt ein Versicherungsträger fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon Kenntnis.»

Vertrauensschutz nach Art. 9 BV

Das Gericht wendet sodann die Dogmatik des Vertrauensschutzes nach Art. 9 BV an und zitiert die fünf klassischen Voraussetzungen, wie sie vom Bundesgericht in BGE 131 II 627 E. 6.1 und in BGE 143 V 341 E. 5.2.1 aufgestellt wurden (vgl. auch die Übersicht im Kommentar zu Art. 9 BV):

Art. 9 BV (SR 101)Kommentierung auf glossagens.ch

«Jede Person hat Anspruch darauf, von den staatlichen Organen ohne Willkür und nach Treu und Glauben behandelt zu werden.»

Ein unrichtiger oder unterlassener behördlicher Hinweis kann die Behörde verpflichten, dem Bürger einen dem geltenden Recht widersprechenden Vorteil zu gewähren, wenn kumulativ vorliegt: (a) konkretes Handeln gegenüber bestimmten Personen, (b) Zuständigkeit bzw. zumindest Anscheinzuständigkeit, (c) Unkenntnis des Fehlers, (d) schützenswerte Disposition, (e) keine Änderung der Rechtslage. Diese Grundsätze gelten nach der Rechtsprechung auch für das Unterlassen einer Auskunft (BGE 131 V 472 E. 5; BGer 8C_66/2009 vom 7. September 2009 E. 8.4).

Subsumtion: Vertrauensschutz bejaht

Das Gericht bejaht sämtliche fünf Voraussetzungen:

1. Konkretes Handeln: Die Kasse hat mit Schreiben vom 10. Juni 2021 ausdrücklich die direkte Einreichung von Honorarnoten ohne Beteiligung der spanischen Sozialversicherung in Aussicht gestellt und diese Praxis von Mai 2022 bis Juli 2024 faktisch umgesetzt. In den Leistungsabrechnungen wurde jeweils direkt nach LAMal abzüglich Franchise und Selbstbehalt erstattet.

2. Zuständigkeit: Die Kasse ist als Krankenversicherer für die Leistungsentscheide sachlich zuständig.

3. Keine Erkennbarkeit des Fehlers: Die Versicherte konnte den Fehler nicht erkennen — die Anwendung der bilateralen Abkommen ist komplex, und die Kasse selbst hat ihre Praxis erst nach Jahren als rechtswidrig qualifiziert.

4. Schützenswerte Disposition: Die Versicherte hat sich aufgrund der zugesicherten Erstattungspraxis medizinisch in Spanien behandeln lassen. Diese Dispositionen kann sie nicht mehr rückgängig machen. Wäre sie korrekt informiert worden, hätte sie die Behandlung unterlassen oder sich in der Schweiz behandeln lassen können.

5. Keine Gesetzesänderung: Die Rechtslage hat sich seit der letzten Erstattung (2024) nicht geändert.

Massgeblich ist dabei die zeitliche Komponente: Das Gericht stellt fest, dass die Versicherte erst am 22. Januar 2025 vom Praxiswechsel erfahren hat (der Brief vom 7. Januar 2025 wurde verschickt, aber ohne Nachweis einer Zustellung). Die strittigen Leistungen wurden sämtlich vor diesem Zeitpunkt erbracht (Oktober/November 2024, 19. Dezember 2024, 14. Januar 2025). Das Gericht hält fest, dass es sich nicht um „künftige medizinische Leistungen" handelt, sondern um Leistungen vor dem Praxiswechsel — die Kasse hat dies implizit selbst anerkannt, indem sie sinngemäss einräumt, dass vergangene Erstattungen keine Ansprüche für künftige Leistungen begründen.

Feststellungsklage abgewiesen

Die Versicherte beantragte festzustellen, dass ihre Situation unter Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 falle und die Kasse die direkte Prüfung und Übernahme von Rechnungen nicht ablehnen dürfe. Das Gericht verneint ein Feststellungsinteresse nach der Rechtsprechung (BGE 132 V 18 E. 2.2; BGE 119 V 13 E. 2a): ein Leistungsurteil sei möglich, und die Versicherte könne künftige Rechnungen sowohl der spanischen Sozialversicherung als auch der Kasse direkt einreichen, damit diese darüber entscheide.

Ergebnis

Der Rekurs wird teilweise gutgeheissen. Die Verfügung der Kasse vom 22. Dezember 2025 wird aufgehoben. Die Kasse wird verpflichtet, die strittigen Rechnungen nach der von 2022 bis 2024 praktizierten Methode zu behandeln. Das Verfahren ist kostenfrei (Art. 61 lit. fbis ATSG). Ein Weiterzug ans Bundesgericht via Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) wird ausdrücklich offengehalten.

Einordnung in die Rechtsprechung

Bestätigung der Vertrauensschutz-Dogmatik

Der Entscheid bewegt sich vollständig in der etablierten bundesgerichtlichen Dogmatik zum Vertrauensschutz bei unrichtiger oder unterlassener Auskunft des Versicherungsträgers. Die fünf Voraussetzungen entsprechen der ständigen Rechtsprechung (BGE 131 II 627 E. 6.1; BGE 143 V 341 E. 5.2.1; BGE 107 V 157 E. 3) und sind auch im Kommentar zu Art. 9 BV N 7 zusammengefasst. Insbesondere die Gleichstellung des Unterlassens einer Auskunft mit der unrichtigen Auskunft (Bedingung c in modifizierter Form, BGE 131 V 472 E. 5) wird vom Gericht angesprochen, kommt hier aber nicht direkt zum Tragen, da eine aktive Auskunft (Schreiben vom 10. Juni 2021) vorliegt, die durch die Praxis bestätigt wurde.

Übertragung auf das Krankenkassen-Aussenverhältnis

Bemerkenswert ist die Übertragung der für das Verwaltungsverhältnis entwickelten Grundsätze auf das Aussenverhältnis zwischen Krankenversicherer und Versichertem. Das Bundesgericht hat den Vertrauensschutz bei Auskünften von Versicherungsträgern mehrfach bestätigt, so etwa BGE 143 V 341 (Auskunftspflicht des UVG-Versicherers über Abredeversicherung) oder den Fall BGE 121 V 65 (falsche Auskunft des Schweizer Konsulats gegenüber in Brasilien lebender AHV-Witwe). Der vorliegende Entscheid bestätigt, dass die Dogmatik auch auf Krankenkassen übertragbar ist, die als Durchführungsorgane der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 27 ATSG aufklärungspflichtig sind.

Keine Klärung der materiell-rechtlichen Frage

Das Gericht klärt nicht die Frage, ob die Kasse nach der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und dem KVG materiell-rechtlich zur direkten Erstattung verpflichtet wäre, wenn das spanische System bestimmte Leistungen (hier: lymphatische Drainage) nicht abdeckt. Es entscheidet den Fall rein auf Vertrauensschutzebene und verweist die Versicherte für künftige Rechnungen auf das reguläre Verfahren. Diese Frage — ob der Krankenversicherer bei Leistungsausschlüssen im Wohnsitzstaat die Lücke nach KVG schliessen muss — ist höchstrichterlich noch nicht abschliessend geklärt und wurde vom Bundesgericht bislang nicht entschieden (vgl. den Hinweis im Kommentar zu Art. 9 BV N 9 zur Interessenabwägung ausserhalb des Steuerrechts). Ein Weiterzug ans Bundesgericht erscheint sachlich naheliegend, insbesondere zur Klärung der Reichweite von Art. 24 VO 883/2004 im Verhältnis zum KVG.

Abgrenzung zu BGE 121 V 65

In BGE 121 V 65 hatte das Bundesgericht den Vertrauensschutz einer in Brasilien lebenden Schweizer Witwe bejaht, die vom Schweizer Konsul falsch über ihre AHV-Beitragspflicht informiert worden war. Parallele zum vorliegenden Fall: Auslandswohnsitz, Rentnerstatus, unrichtige behördliche Auskunft, schützenswerte Disposition. Unterschied: BGE 121 V 65 betraf die Beitragspflicht, hier geht es um die Leistungsseite. Auch das Genfer Gericht stützt sich letztlich auf denselben dogmatischen Kern.

Weiterzug

OpenCaseLaw weist keinen Fortzugsentscheid des Bundesgerichts nach (die Datenbank enthält noch keinen BGer-Eintritt). Der Entscheid ist nach Art. 82 ff. BGG an das Bundesgericht weiterziehbar, was das Gericht in den Erwägungsranden ausdrücklich mitteilt. Die Rechtsfrage der materiell-rechtlichen Pflicht zur direkten Erstattung bei Leistungslücken im Wohnsitzstaat wäre eine präzise Frage für eine BGer-Vorinstanz.

Fazit

Der Entscheid der Cour de justice GE ist dogmatisch solide und fällt durch eine sorgfältige Subsumtion der fünf Vertrauensschutz-Voraussetzungen auf. Er bestätigt die bundesgerichtliche Praxis zur Auskunftspflicht und zum Vertrauensschutz im Sozialversicherungsverhältnis und überträgt sie auf die Konstellation der auslandswohnenden Rentnerin mit Schweizer Krankenversicherung. Praktisch relevant ist die zeitliche Eingrenzung: Der Vertrauensschutz greift nur für Leistungen, die vor Kenntnisnahme vom Praxiswechsel erbracht wurden — eine Lösung, die dogmatisch überzeugt und praktisch handhabbar ist. Die materiell-rechtliche Frage der Leistungslücke im bilateralen Abkommenssystem bleibt offen und dürfte bei einem allfälligen Weiterzug ans Bundesgericht zu klären sein.