Executive Summary

• Kernpunkt: Ein Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen (Abteilung III) befasst sich mit der Abgrenzung zwischen unfallkausaler vorübergehender Verschlimmerung eines Vorzustands und überholender Kausalität bei einer Osteochondrosis dissecans (OD) am oberen Sprunggelenk (OSG) nach einem Distorsionstrauma.
• Entscheidung: Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Die Leistungseinstellung per Operationszeitpunkt (25. September 2022) wird als unrechtmässig aufgehoben, weil die Operation zumindest teilkausal auf das Unfallereignis zurückzuführen ist und somit keine überholende Kausalität vorliegt. Die Angelegenheit wird zur Abklärung der Heilungsdauer der Operationsfolgen an die Versicherung zurückgewiesen. Der Anspruch auf Integritätsentschädigung wird zu Recht abgewiesen.
• Bedeutung: Der Entscheid präzisiert die bundesgerichtliche Rechtsprechung zur überholenden Kausalität (BGE 147 V 161) und schliesst sich der in der Lehre geäusserten Kritik (Hürzeler, HAVE 2025) dahingehend an, dass eine überholende Kausalität begriffsnotwendig ausscheidet, solange der Unfall zumindest noch teilkausal ist. Ein Weiterzug ans Bundesgericht ist möglich, aber (noch) nicht bekannt.

Sachverhalt

A. Unfallereignis und medizinischer Befund

Der Beschwerdeführer, ein bei der B.___ GmbH als Servicefachangestellter tätiger Versicherter, erlitt am 23. April 2022 beim Servieren auf einem unebenen Kiesboden einen Unfall im Rechtssinne, bei dem er am rechten Fussgelenk umknickte. Er war bei der SOLIDA Versicherungen AG (nachfolgend: Solida) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert.

Die notfallmässige radiologische Abklärung im Spital C.___ ergab eine 1 cm grosse Aufhellungszone an der medialen Talusschulter im Rahmen einer osteochondralen Läsion. Das MRI vom 3. Mai 2022 wies sodann eine osteochondrale Läsion der medialen Talusrolle sowie eine Verletzung des Chopart-Gelenk-Bandapparates mit Ruptur des calcaneocuboidalen Anteils des Ligamentum bifurcatum und des Ligamentum calcaneocuboidale dorsale nach. Die behandelnde Oberärztin des Spitals C.___ interpretierte die osteochondrale Läsion als Osteochondrosis dissecans (OD) Grad III und empfahl eine konservative Therapie der Bandrupturen mit Ruhigstellung im VacoTalus für sechs Wochen.

B. Versicherungsmedizinische Beurteilungen

Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, erstellte im Auftrag der Solida mehrere versicherungsmedizinische Stellungnahmen (vom 13. Juni 2022, 25. November 2022, 10. Mai 2023 und 2. März 2026). Er gelangte in allen Beurteilungen zum Schluss, dass es sich bei der OD um einen unfallfremden Vorzustand handle, der durch das Unfallereignis bloss vorübergehend verschlimmert worden sei. Er begründete die fehlende Unfallkausalität der OD massgeblich mit dem Fehlen von Begleitverletzungen am Bandapparat des OSG und/oder am darunterliegenden Knochen — solche wären bei einer frischen osteochondralen Läsion aufgrund des Elastizitätsgefälles zu erwarten gewesen. Die Operation vom 26. September 2022 (Arthroskopie des OSG und AMIC-Plastik der medialen Talusschulter im KSSG) habe ausschliesslich der Sanierung einer Krankheit gedient. Mit dem operativen Eingriff liege eine überholende Kausalität vor, weshalb der Status quo sine für das OSG per 25. September 2022 festzusetzen sei.

Dr. med. F.___, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation, schloss sich in ihren Beurteilungen der Einschätzung von Dr. E.___ an.

C. Verfügungen und bisheriges Verfahren

Nach einem formellen Aufhebungsentscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen (UV 2023/2 vom 13. Dezember 2023) erliess die Solida am 7. August 2024 eine neue Verfügung, mit der sie den Status quo sine für die OD per 25. September 2022 festsetzte, die Taggeldleistungen per selbigem Datum einstellte, die Heilbehandlungskosten für die Chopart-Gelenk-Verletzung per 31. März 2023 einstellte und den Anspruch auf Integritätsentschädigung verneinte. Den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2024 focht der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen an.

Erwägungen

1. Zuständigkeit und Verfahren

Das Gericht bejaht seine örtliche Zuständigkeit gestützt auf Art. 58 Abs. 2 ATSG (letzter schweizerischer Wohnsitz des Beschwerdeführers und Sitz der letzten schweizerischen Arbeitgeberin im Kanton St. Gallen) sowie seine sachliche Zuständigkeit nach kantonalem Recht (Art. 42 Abs. 1 lit. a VRP; sGS 951.1). Die 30-tägige Beschwerdefrist (Art. 60 Abs. 1 ATSG) wurde gewahrt.

2. Rechtlicher Rahmen: Kausalzusammenhang und Status quo sine

Das Gericht stellt die massgeblichen Rechtsgrundsätze dar. Ein Unfallversicherer hat gemäss Art. 4 ATSG i.V.m. Art. 6 Abs. 1 UVG für einen Gesundheitsschaden nur insoweit Leistungen zu erbringen, als dieser in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht. Der natürliche Kausalzusammenhang ist zu bejahen, wenn das schädigende Ereignis nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 335 E. 1; BGE 117 V 360 E. 4a). Die Adäquanz ist eine Rechtsfrage (BGE 125 V 456 E. 5a).

Art. 6 Abs. 1 UVG (SR 832.20)Kommentierung auf glossagens.ch

«Soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.»

Ein einmal bestehender Kausalzusammenhang kann mit dem Zeitablauf wieder wegfallen. Bei Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustands entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn entweder der Status quo ante oder der Status quo sine erreicht ist, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (vgl. BGer 8C_819/2016 E. 3.2.2; BGer 8C_901/2009 E. 3.2). Das Dahinfallen der Kausalität ist eine anspruchsaufhebende Tatfrage, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen ist und deren Beweislast beim Unfallversicherer liegt (BGE 129 V 177 E. 3.1; BGer 8C_766/2016 E. 2.2).

Von einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustands wird gesprochen, wenn Unfallfolgen im posttraumatischen Verlauf nicht konkret als strukturelle Verletzung radiologisch sichtbar gemacht werden können. Die Unfallversicherung hat in diesen Fällen bis zum Erreichen des Status quo sine Leistungen für den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub zu erbringen. Dies kann unter Umständen eine operative Eingriffe miteinschliessende zweckmässige Behandlung umfassen, wenn diese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der vorzeitigen Beseitigung der vom Unfall zumindest mitverursachten Schmerzen diente und nicht gesagt werden kann, die Operation sei auch ohne den unfallbedingten Beschwerdeschub überwiegend wahrscheinlich im selben Zeitpunkt notwendig geworden (BGer 8C_423/2012 E. 5.3; BGer 8C_326/2008 E. 5; vgl. die Übersicht im Kommentar zu Art. 6 UVG, Abschnitt M).

3. Chopart-Gelenk-Verletzung

Die Verletzung des Chopart-Gelenks mit Rupturen des Ligamentum bifurcatum und Ligamentum calcaneocuboidale dorsale ist als Unfallfolge unbestritten. Die Bänderrisse wurden konservativ behandelt und heilten ohne operative Versorgung ab. Spätestens am 31. März 2023 war der Endzustand bezüglich der Chopart-Verletzung erreicht. Die Einstellung der Heilbehandlungsleistungen per 31. März 2023 wird vom Gericht nicht beanstandet und auch vom Beschwerdeführer nicht bestritten.

4. Osteochondrale Läsion / Osteochondrosis dissecans

4.1 Begriffliche Differenzierung

Das Gericht nimmt eine begriffliche Differenzierung zwischen «osteochondraler Läsion» und «Osteochondrosis dissecans» (OD) vor, wie sie auch das Bundesgericht in BGer 8C_326/2021 vom 5. November 2021 E. 3.2.1.2 vorgenommen hat. Während «osteochondrale Läsion» eine neutrale Beschreibung einer Knochen-Knorpel-Veränderung ist, stellt die OD eine Diagnose gemäss ICD-10 (M93.2) dar, die in das Kapitel der Osteopathien und Chondropathien eingereiht ist. Der Begriff der osteochondralen Läsion wird unabhängig vom Ursprung der Veränderung verwendet. Das Gericht hält jedoch fest, dass diese Differenzierung vorliegend nicht abschliessend geklärt werden muss, da die entscheidrelevanten Argumente auf beide Diagnosen zutreffen.

4.2 Verneinung der Unfallkausalität

Das Gericht stützt sich auf die versicherungsmedizinischen Beurteilungen von Dr. E.___, welche detailliert, nachvollziehbar, in sich schlüssig und konsistent sind. Die fehlende Unfallkausalität der OD wird primär mit dem Fehlen von Begleitverletzungen am Bandapparat des OSG und/oder am darunterliegenden Knochen begründet — solche wären bei einer frischen osteochondralen Läsion aufgrund des Elastizitätsgefälles zu erwarten gewesen. Dieses Argument gilt sowohl für eine OD als auch für eine osteochondrale Läsion im Allgemeinen.

Kein behandelter Arzt nahm eine explizite Kausalitätseinschätzung hinsichtlich der OD vor. Das «Wiedererwägungsgesuch» des KSSG vom 24. November 2022 stützte sich auf die beweisrechtlich untaugliche «post hoc ergo propter hoc»-Formel (BGE 119 V 335 E. 2b/bb). Dr. G.___ hielt in seinem Bericht vom 5. August 2023 lediglich fest, es sei nur schwer festzulegen, ob eine ursächliche Beteiligung des Unfalls zugrunde gelegt werden könne — eine eigentliche Kausalitätseinschätzung oder Bestreitung der versicherungsmedizinischen Beurteilungen nahm er nicht vor.

4.3 Vorübergehende Verschlimmerung

Da eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorzustands verneint wird (keine strukturelle Verschlimmerung, kein radiologischer Nachweis), geht das Gericht von einer unfallkausalen Distorsion aus, welche dazu geführt hat, dass die osteochondrale Läsion am OSG symptomatisch und somit vorübergehend verschlimmert wurde. Es handelt sich somit um eine vorübergehende Verschlimmerung eines Vorzustands im Sinne der ständigen Rechtsprechung.

5. Überholende Kausalität: Kernfrage des Entscheids

5.1 Die Position der Versicherung

Die Solida hatte die Leistungen per 25. September 2022 (Operationszeitpunkt) eingestellt und argumentiert, die Operation vom 26. September 2022 habe einen rein unfallfremden Gesundheitszustand behandelt. Der Beschwerdeführer wäre ab dem Operationszeitpunkt auch bei Wegdenken des Unfallereignisses krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen. Es liege somit eine überholende Kausalität vor (vgl. BGE 147 V 161 E. 3.4).

Art. 19 Abs. 1 UVG (SR 832.20) «Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin.»

5.2 Die Kritik des Gerichts

Das Gericht wendet sich mit beachtlicher dogmatischer Schärfe gegen die Annahme einer überholenden Kausalität. Es hält fest, dass die BGE 147 V 161 zugrundeliegende Konstellation — in der eine unabhängig vom Unfall auftretende Krankheit zu einer vollständigen Erwerbsunfähigkeit führt — vorliegend gerade nicht gegeben ist. Die Operation diente angesichts des im Operationszeitpunkt noch nicht eingetretenen Status quo sine zumindest teilweise auch der Beseitigung des unfallkausal verursachten vorübergehenden Schmerzsyndroms. Ist die Operation vom 26. September 2022 zumindest noch teilkausal auf das Unfallereignis zurückzuführen, so kann «begriffsnotwendig nicht von einer überholenden Kausalität ausgegangen werden».

Das Gericht verweist ausdrücklich auf die Kritik von Hürzeler (HAVE 2025 S. 71 ff.) an der Rechtsprechung zur überholenden Kausalität und schliesst sich dieser dogmatisch an: Die Konstruktion der überholenden Kausalität setzt voraus, dass der Unfall als Ursache vollständig weggefallen ist — eine Teilkausalität schliesst sie begriffsnotwendig aus.

5.3 Rechtsfolge: Anspruch auf Leistungen für Operation und Operationsfolgen

Da die Operation zumindest teilkausal auf das Unfallereignis zurückzuführen ist, hat die Solida die Versicherungsleistungen im Zusammenhang mit der OD bis zur vollständigen Heilung der unmittelbaren Operationsfolgen zu erbringen. Der Operationsbericht erwähnt eine postoperative Teilbelastung für sechs Wochen mit anschliessendem Belastungsaufbau innerhalb von zwei bis drei Wochen (entsprechend dem 27. November 2022). Die nachbehandelnden Ärzte attestierten jedoch bis zum 5. Januar 2023 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, was auf einen schlechten bzw. noch nicht vollständig abgeschlossenen Heilverlauf hindeutet. Die Aktenlage lässt keine abschliessende Beurteilung der Leistungsdauer zu, weshalb die Solida weitere Abklärungen zur Heilungsdauer der unmittelbaren Operationsfolgen tätigen und den Leistungseinstellungszeitpunkt neu verfügen muss.

6. Integritätsentschädigung

Da die OD lediglich eine vorübergehend verschlimmerte Erkrankung ohne richtungsgebende Verschlimmerung darstellt, scheidet ein Integritätsschaden in dieser Hinsicht aus. Bezüglich der Chopart-Gelenk-Verletzung resultiert zwar ein Dauerschaden (narbig verheilte Bänderverletzungen), dieser erreicht jedoch gemäss der Beurteilung von Dr. E.___ vom 10. Mai 2023 die Erheblichkeitsgrenze für eine Integritätsentschädigung nicht. Das Gericht hält diese Beurteilung für tragfähig.

7. Kosten und Entschädigung

Es werden keine Gerichtskosten erhoben (Art. 61 lit. fbis ATSG). Der Beschwerdeführer obsiegt insofern, als ihm die Versicherungsleistungen für einen längeren Zeitraum ausgerichtet werden. Das Gericht geht von einem vollständigen Obsiegen aus und spricht eine Parteientschädigung von Fr. 4'000.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu.

Einordnung in die Rechtsprechung

Bestätigung der ständigen Rechtsprechung zu Vorzustand und Status quo sine

Der Entscheid bestätigt die gefestigte Rechtsprechung des Bundesgerichts zur vorübergehenden Verschlimmerung von Vorzuständen und zum Status quo sine. Das Gericht wendet die Grundsätze aus BGE 119 V 335 (natürlicher Kausalzusammenhang, Verbot des «post hoc ergo propter hoc»-Schlusses), BGer 8C_423/2012 (Anspruch auf operative Eingriffe miteinschliessende zweckmässige Behandlung bei vorübergehender Verschlimmerung) und BGer 8C_326/2008 (Leistungen bis zum Status quo sine auch bei stark überwiegendem Krankheitsanteil) korrekt und differenzierend an. Auch die Beweislastregel — dass die Beweislast für das Dahinfallen der Kausalität beim Unfallversicherer liegt — wird zutreffend angewendet.

Präzisierung der überholenden Kausalität

Die rechtlich bedeutsamste Aussage des Entscheids betrifft die Abgrenzung der überholenden Kausalität von der teilkausalen Verantwortung. Das Bundesgericht hat in BGE 147 V 161 E. 3.4 die überholende Kausalität für den Fall definiert, dass nach einem Unfallereignis — aber unabhängig von diesem — eine Gesundheitsschädigung auftritt, welche für sich allein zu einer vollständigen Erwerbsunfähigkeit führt. Das Versicherungsgericht St. Gallen präzisiert nun, dass diese Konstruktion voraussetzt, dass der Unfall als Ursache vollständig weggefallen ist. Solange der Status quo sine zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs noch nicht erreicht ist und die Operation zumindest teilweise der Beseitigung des unfallkausal verursachten Schmerzsyndroms dient, scheidet die überholende Kausalität begriffsnotwendig aus.

Diese Präzisierung deckt sich mit der Kritik von Hürzeler (HAVE 2025 S. 71 ff.), den das Gericht ausdrücklich zitiert, und trägt einem dogmatisch präzisen Verständnis der überholenden Kausalität Rechnung. Die Konstruktion der überholenden Kausalität darf nicht dazu führen, dass die Unfallversicherung aus ihrer Leistungspflicht entlassen wird, bevor der Status quo sine objektiv erreicht ist — insbesondere nicht durch einen operativen Eingriff, der selbst noch der Beseitigung unfallkausal mitverursachter Beschwerden dient.

Begriffliche Differenzierung: osteochondrale Läsion vs. Osteochondrosis dissecans

Die begriffliche Differenzierung zwischen «osteochondraler Läsion» und «Osteochondrosis dissecans» folgt der Linie von BGer 8C_326/2021 vom 5. November 2021 E. 3.2.1.2, wo das Bundesgericht ebenfalls auf die unterschiedliche Konnotation beider Begriffe hingewiesen hat. Das Gericht zeigt auf, dass die medizinische Literatur zum traumatischen Ursprung sich auf osteochondrale Läsionen im Allgemeinen bezieht, während die versicherungsmedizinische Beurteilung spezifisch auf die OD abstellt — ein dogmatisch sauberer Ansatz, der verhindert, dass allgemeine medizinische Aussagen zur traumatischen Entstehung osteochondraler Läsionen unkritisch auf die OD übertragen werden.

Weiterzug ans Bundesgericht

Ein Weiterzug des Entscheids ans Bundesgericht ist grundsätzlich möglich (Art. 86 BGG; Streitigkeit um Geldleistungen der Unfallversicherung). Über die OpenCaseLaw-Datenbank lässt sich derzeit kein anschliessendes Bundesgerichtsverfahren nachweisen. Die dogmatisch bedeutsame Frage der Abgrenzung der überholenden Kausalität zur teilkausalen Verantwortung bei operativen Eingriffen vor Eintritt des Status quo sine wäre Gegenstand einer möglichen bundesgerichtlichen Überprüfung.

Fazit

Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen ist dogmatisch präzise und rechtsprechungskonform. Er bestätigt die ständige Rechtsprechung zur vorübergehenden Verschlimmerung von Vorzuständen und leistet eine wertvolle Präzisierung zur überholenden Kausalität: Diese setzt begriffsnotwendig voraus, dass der Unfall als Ursache vollständig weggefallen ist. Solange eine Operation zumindest teilkausal der Beseitigung unfallbedingt mitverursachter Beschwerden dient — was der Fall ist, wenn der Status quo sine zum Operationszeitpunkt noch nicht erreicht ist —, kann nicht von einer überholenden Kausalität ausgegangen werden. Die Versicherung durfte daher die Leistungen nicht per Operationszeitpunkt einstellen, sondern muss die Heilungsdauer der unmittelbaren Operationsfolgen abklären und den Leistungseinstellungszeitpunkt neu verfügen. Die Abweisung des Anspruchs auf Integritätsentschädigung bleibt hingegen unbestritten. Der Entscheid schliesst sich der in der Lehre (Hürzeler, HAVE 2025) geäusserten Kritik an der Rechtsprechung zur überholenden Kausalität an und trägt damit zu einer dogmatisch stringenteren Anwendung dieses Instituts bei.