BGer 4A_283/2025 — Krankentaggeld: Koordination von Unfall- und Krankentaggeldversicherung bei selbem Versicherer

Rechtsgebiet: Versicherungsvertragsrecht · Vorinstanz: Sozialversicherungsgericht BS · Besetzung: 5 Richter (Hurni, Kiss, Denys, Rüedi, May Canellas) · Verfahrensergebnis: Beschwerde teilweise gutgeheissen, Sache zurückgewiesen

Executive Summary

• Kernpunkt: Wird Unfall- und Krankentaggeldversicherung von derselben Versicherung betrieben, darf diese den Eintritt des versicherten Risikos unter der Krankentaggeldversicherung nicht dadurch abschneiden, dass sie als Unfallversicherung (weiter) Leistungen erbringt oder die Unfallkausalität anerkennt.
• Entscheidung: Das Bundesgericht hebt das vorinstanzliche Urteil auf und weist die Sache zur Neubeurteilung zurück. Die Vorinstanz hat zu prüfen, ob nach Eintritt des Status quo sine per Ende November 2022 bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses am 31. Juli 2023 eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorlag.
• Bedeutung: Das Urteil präzisiert die frühere Rechtsprechung (BGer 4A_447/2017, BGer 4A 237/2020), wonach «erst nach Einstellung der Unfallleistungen» eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit entstehen könne. Massgeblich ist der Zeitpunkt der tatsächlichen Beendigung der Unfallkausalität, nicht der Zeitpunkt der Leistungseinstellung oder der Kausalitätsanerkennung durch den Unfallversicherer.

Sachverhalt

Der Beschwerdeführer arbeitete ab dem 20. September 2021 bei der C.________ AG und war bei der Beschwerdegegnerin (B.________ AG) kollektiv krankentaggeldversichert sowie obligatorisch unfallversichert. Am 7. Oktober 2022 erlitt er einen Unfall, wofür die Beschwerdegegnerin als Unfallversicherung Taggeldleistungen erbrachte. Die Arbeitgeberin kündigte das Arbeitsverhältnis per 31. Juli 2023.

Mit Verfügung vom 18. Oktober 2023 verneinte die Beschwerdegegnerin die Unfallkausalität rückwirkend per Ende November 2022 (Status quo sine). Sie stellte die Unfalltaggelder per 31. Juli 2023 ein und lehnte Krankentaggelder ab dem 1. August 2023 ab, da der Versicherungsschutz der kollektiven Krankentaggeldversicherung gemäss Ziffer 16.2 AVB mit der Beendigung des Arbeitsverhältnisses geendet habe. Eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit sei erst nach diesem Datum eingetreten.

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die Klage mit Urteil vom 30. Januar 2025 ab.

Erwägungen

Versicherungsfall in der kollektiven Krankentaggeldversicherung

Das Bundesgericht hält fest, dass der Versicherungsfall in der kollektiven Krankentaggeldversicherung die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit ist. Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung (vgl. BGE 142 III 671 E. 3.6 und 3.7; BGer 4A 237/2020 vom 25. Juni 2020 E. 4.2; BGer 4A_447/2017 vom 20. Februar 2018 E. 3). Gemäss Ziffer 2 lit. a AVB gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung der Gesundheit, die «nicht Folge eines Unfalles» ist. Bei Schadensversicherung muss zudem ein wirtschaftlicher Schaden in Form einer Erwerbseinbusse resultieren (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.1).

Massgeblicher Zeitpunkt für den Eintritt des Versicherungsfalls

Die Vorinstanz stellte darauf ab, bis zu welchem Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin als Unfallversicherung die Unfallkausalität anerkannt und Leistungen erbracht hat. Das Bundesgericht weist diesen Ansatz zurück: Die Koordination zwischen Unfall- und Krankentaggeldversicherung hat mit Blick auf das versicherte Ereignis zu erfolgen. Würde man auf den Zeitpunkt der Leistungserbringung oder der Kausalitätsanerkennung durch die Unfallversicherung abstellen, läge der tatsächliche Eintritt des versicherten Ereignisses unter der Krankentaggeldversicherung vollständig im Ermessen des Versicherers.

Wesen der Versicherung und einseitige Einflussnahme

Aus dem Wesen jeder Versicherung folgt, dass der Eintritt des befürchteten Ereignisses sowohl für den Versicherten als auch für den Versicherer ungewiss sein muss (BBl 1904 I 260). Die Prämie wird nach der Eintrittswahrscheinlichkeit des Risikos festgesetzt. In BGE 135 III 225 E. 1.4 hat das Bundesgericht bereits festgehalten, dass eine Möglichkeit des Versicherers, durch einseitige Willenserklärung nach Eintritt des Versicherungsfalls auf den zeitlichen Umfang der geschuldeten Leistungen Einfluss zu nehmen, dem Wesen des Versicherungsvertrags fremd ist.

Auf eine solche unzulässige Einflussnahme liefe es hinaus, wenn man der Unfallversicherung erlaubte, durch beliebige Anerkennung ihrer Leistungspflicht dem Versicherten den Nachweis abzuschneiden, dass seine Arbeitsunfähigkeit nicht mehr unfallbedingt ist. Das Bundesgericht zieht hier die Parallele zu Art. 156 OR: So wenig wie der Versicherte den Eintritt einer Bedingung durch Verzicht auf eine Rente verhindern kann (vgl. BGE 133 III 527 E. 3.3), darf umgekehrt der Versicherer den Nachweis des Eintritts des versicherten Risikos unter der Krankentaggeldversicherung durch freiwillige Übernahme objektiv nicht mehr geschuldeter Unfallleistungen verhindern:

Art. 156 OR (SR 220) «Eine Bedingung gilt als erfüllt, wenn ihr Eintritt von dem einen Teile wider Treu und Glauben verhindert worden ist.»

Präzisierung der bisherigen Rechtsprechung

Das Bundesgericht präzisiert mit dem vorliegenden Urteil ausdrücklich die frühere Rechtsprechung. In BGer 4A_447/2017 E. 3.7 formulierte das Bundesgericht, es könne erst nach der Einstellung der durch die Unfallkausalität begründeten Leistungen eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit entstehen. Diese Formulierung wurde in BGer 4A 237/2020 E. 6.3 übernommen. Das vorliegende Urteil korrigiert diese Formulierung: Solange in tatsächlicher Hinsicht eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit vorliegt, kann das mit der Krankentaggeldversicherung versicherte Risiko nicht eintreten. Hingegen darf der Versicherte nicht daran gehindert werden, den Nachweis zu erbringen, dass eine Arbeitsunfähigkeit tatsächlich nicht mehr unfallbedingt ist.

Im konkreten Fall hatte die Beschwerdegegnerin selbst den Status quo sine auf Ende November 2022 datiert. Darauf ist sie zu behaften: Ab diesem Zeitpunkt gilt eine allfällige Arbeitsunfähigkeit als krankheitsbedingt, nicht mehr als unfallbedingt. Die Vorinstanz hatte dies verkannt.

Rückweisung und weitere Prüfung

Die Sache wird an die Vorinstanz zurückgewiesen mit der Auflage zu prüfen, ob nach Eintritt des Status quo sine (Ende November 2022) bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses (31. Juli 2023) eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist, die über den 31. Juli 2023 andauerte. Für die Periode, in der der Beschwerdeführer Unfalltaggelder bezogen hat, wäre eine allfällige Differenz zugunsten der Beschwerdegegnerin von den ab dem 1. August 2023 geschuldeten Krankentaggeldern in Abzug zu bringen.

Einordnung in die Rechtsprechung

BGE 142 III 671 klärte, dass der Versicherungsfall in der kollektiven Krankentaggeldversicherung mit der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit eintritt. BGer 4A_447/2017 formulierte sodann, dass solange die Unfallversicherung die Arbeitsunfähigkeit als unfallbedingt akzeptiere und Leistungen erbringe, diese «Folge eines Unfalls» sei. BGer 4A 237/2020 übernahm diese Formulierung. BGE 135 III 225 E. 1.4 stellte den allgemeinen Grundsatz auf, dass einseitige Einflussnahme des Versicherers auf den zeitlichen Umfang der geschuldeten Leistungen dem Versicherungsvertragswesen fremd ist.

Das vorliegende Urteil präzisiert diese Linie: Massgeblich für den Übergang von der Unfall- zur Krankheitskausalität ist der tatsächliche Wegfall der Unfallkausalität (Eintritt des Status quo sine), nicht der Zeitpunkt der Leistungseinstellung oder der Kausalitätsanerkennung durch den Unfallversicherer. Der Versicherte ist zum Beweis des Eintritts des versicherten Risikos unter der Krankentaggeldversicherung zuzulassen, auch wenn der Unfallversicherer Leistungen erbracht hat.

Fazit

Das Bundesgericht schliesst mit diesem Entscheid eine Lücke in der bisherigen Rechtsprechung zur Koordination von Unfall- und Krankentaggeldversicherung. Es verhindert, dass ein Versicherer, der beide Sparten betreibt, durch verspätete Leistungseinstellung oder Kulanzzahlungen den Versicherten um Krankentaggeldansprüche bringen kann. Der Grundsatz ist klar: Der tatsächliche Wegfall der Unfallkausalität — nicht die Leistungseinstellung — bestimmt den möglichen Eintritt des versicherten Risikos unter der Krankentaggeldversicherung. Der Versicherte trägt für den Nachweis das prozessuale Risiko. Die Sache wird zur konkreten Beweiswürdigung an die Vorinstanz zurückgewiesen.