Executive Summary

• Kernpunkt: Ein Arzt ohne die erforderliche fachärztliche Weiterbildung (Wert intrinsèque qualitative) durfte bestimmte TARMED-Positionen nicht fakturieren; die kantonalen Schiedsgerichte müssen bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit ihrer Praxis den Untersuchungsgrundsatz (Art. 89 Abs. 5 KVG) vollständig ausschöpfen.
• Entscheidung: Die Beschwerde des Arztes (9C_280/2025) wird abgewiesen; die Beschwerde der Krankenkassen (9C_286/2025) wird gutgeheissen, das Urteil des Schiedsgerichts wird teilweise aufgehoben und zur Ergänzung des Instruktionsverfahrens zurückgewiesen.
• Bedeutung: Das Bundesgericht bestätigt die strenge Bindung der TARMED-Fakturierung an die vom OFSP anerkannten Facharzttitel und präzisiert, dass das Schiedsgericht bei unzuverlässigen statistischen Daten nicht einfach die Prüfung abbrechen darf, sondern mit Unterstützung der Parteien korrigierte Statistiken verlangen muss.

Sachverhalt

Der Beschwerdeführer Dr. A.________, Inhaber eines ausländischen Medizindiploms, betreibt seit 2011 eine ärztliche Praxis in der Schweiz. Er erhielt 2011 den Titel eines "Arzt/Ärztin praktizierend" und erst 2024 die Anerkennung als "Facharzt/Fachärztin Allgemeine Innere Medizin" durch die Medizinalberufekommission (MEBEKO). Seit 2014 wurde er von santésuisse darauf hingewiesen, dass seine Fakturierung Auffälligkeiten aufweise (überdurchschnittliche Kostenindizes, Surfacturation bestimmter TARMED-Positionen, lange Konsultationsdauer), die zu einer Rückerstattungsforderung führen könnten.

Die klagenden Krankenkassen (vertreten durch santésuisse) erhoben vor dem kantonalen Schiedsgericht Vaud Klage auf Rückerstattung für die statistischen Jahre 2016 und 2017. Sie beantragten gestützt auf die Fakturierung von TARMED-Positionen, für die der Arzt nicht über die erforderliche Wert intrinsèque qualitative verfügte, sowie gestützt auf statistische Vergleiche (ANOVA-Index, Regressionsindex) Rückerstattungsbeiträge von insgesamt über 630'000 Franken.

Das Schiedsgericht verurteilte Dr. A.________ mit Urteil vom 8. April 2025 teilweise: Er musste 160'371 Franken (statistisches Jahr 2016) und 206'586 Franken (statistisches Jahr 2017) zurückerstatten, da er die TARMED-Positionen 00.0410 ("Kleine Untersuchung durch Facharzt erster Instanz"), 00.0420 ("Vollständige Untersuchung durch Facharzt erster Instanz") und 00.0520 ("Psychotherapeutische oder psychosoziale Konsultation durch Facharzt erster Instanz, pro 5-Minuten-Periode") fakturiert hatte, obwohl er nicht über den entsprechenden Facharzttitel verfügte. Hingegen lehnte das Schiedsgericht die zusätzlichen Forderungen ab, die auf eine unwirtschaftliche Praxis des Arztes gestützt waren, da die statistischen Daten durch die zu Unrecht fakturierten Leistungen verzerrt seien und kein zuverlässiger Vergleich mit der Facharztkohorte möglich sei.

Beide Parteien erhoben Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ans Bundesgericht (die Verfahren wurden verbunden).

Erwägungen

1. Vertretung der Krankenkassen durch santésuisse (E. 6)

Das Bundesgericht bestätigt, dass santésuisse nicht eigene Prozessstandschaft in Rückerstattungsverfahren nach Art. 56 Abs. 2 KVG besitzt, da diese den Krankenkassen zusteht. Die Krankenkassen können jedoch einen Vertreter mandatieren, und nichts steht entgegen, dass dies santésuisse ist. Für Mitgliedskrankenkassen reicht Art. 17 der Statuten von santésuisse als Vertretungsvollmacht aus; für Nichtmitglieder gelten die allgemeinen Vertretungsregeln (Art. 32 ff. OR). Eine allfällige Handlung ohne Vertretungsvollmacht wurde durch die nachträgliche Bestätigung (Art. 38 OR) durch die Krankenkassen geheilt.

2. Wert intrinsèque qualitative und TARMED-Fakturierung (E. 6.2)

Das Bundesgericht stellt klar, dass das Konzept der Wert intrinsèque qualitative nicht erst mit der TARMED-Änderung vom 1. Januar 2018 eingeführt wurde, sondern bereits seit der Annahme der Rahmenkonvention TARMED am 5. Juni 2002 durch FMH und santésuisse besteht. Gemäss dem Dokument "Konzept 'Wert intrinsèque' TARMED Version 9.0" (Art. 7 der Rahmenkonvention) gibt die Wert intrinsèque qualitative an, welche Weiterbildungstitel berechtigen, eine bestimmte Leistung zu Lasten der Sozialversicherung zu fakturieren.

Art. 56 Abs. 2 KVG (SR 832.10) «Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist: a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer; b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.»

Der Arzt konnte sich nicht auf erworbene Rechte vor Einführung des TARMED berufen, da er erst seit 2011 in der Schweiz praktizierte. Die Anerkennung als Facharzt 2024 entfaltet keine rückwirkende Wirkung auf den Streitzeitraum 2016/2017. Fortbildungsatteste der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM) ersetzen keinen offiziellen Facharzttitel, sondern dienen lediglich der Qualitätssicherung im Sinne von Art. 40 LPMéd.

Art. 32 Abs. 1 KVG (SR 832.10) «Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.»

3. Untersuchungsgrundsatz und wirtschaftliche Praxis (E. 7)

Das Bundesgericht gibt der Beschwerde der Krankenkassen statt. Das Schiedsgericht hatte die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Praxis ausgesetzt, weil die ANOVA- und Regressionsindizes unter Einbezug sämtlicher Kosten des Arztes (ohne Abzug der zu Unrecht fakturierten Positionen) erstellt worden waren, was einen Vergleich mit der Facharztkohorte statistisch verunmöglichte. Das Bundesgericht räumt ein, dass diese Überlegung an sich berechtigt ist, das Schiedsgericht aber seine instruktionellen Pflichten nicht ausgeschöpft hat.

Art. 89 Abs. 5 KVG (SR 832.10) «Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.»

Das Bundesgericht präzisiert unter Verweis auf BGE 150 V 129 E. 5.3.2 und BGE 139 V 176 E. 5.2, dass in Verfahren nach Art. 56 Abs. 2 KVG die Untersuchungsmaxime (Art. 89 Abs. 5 KVG) gilt. Diese entbindet zwar die Parteien von der Beweisführungspflicht, nicht aber von der Beweislast: Bleibt ein Sachverhalt unaufgeklärt, trägt diejenige Partei die Folgen, die daraus ein Recht ableiten wollte. Jedoch muss das Gericht im Rahmen der Untersuchungsmaxime und der freien Beweiswürdigung einen Sachverhalt feststellen, der im Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit der Realität entspricht.

Das Schiedsgericht hätte nicht einfach die Prüfung abbrechen dürfen, sondern hätte mit Unterstützung der Krankenkassen — die ihrer Mitwirkungspflicht unterliegen — korrigierte statistische Daten erheben oder prüfen müssen, ob trotz der Verzerrung eine Wirtschaftlichkeitsbeurteilung möglich ist. Die Krankenkassen werden an das Schiedsgericht zurückverwiesen, um korrigierte Statistiken oder andere objektive Elemente zu produzieren, die eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Praxis unabhängig von den bereits zugesprochenen Rückerstattungsbeträgen ermöglichen.

Einordnung in die Rechtsprechung

Das Urteil bestätigt und präzisiert die bereits etablierte Rechtsprechung zur Rückforderung nach Art. 56 Abs. 2 KVG:

1. Bindung an offizielle Facharzttitel: Das Bundesgericht bekräftigt seine ständige Rechtsprechung, dass nur die vom OFSP nach dem Medizinalberufegesetz (LPMéd/OPMéd) anerkannten oder verliehenen Weiterbildungstitel zur Fakturierung bestimmter TARMED-Positionen berechtigen (vgl. bereits BGE 9C_115/2023 vom 29. Mai 2024 E. 5). Ein ausländischer Abschluss oder Fortbildungsatteste privater Fachgesellschaften genügen nicht.

2. Vertretung durch santésuisse: Das Gericht bestätigt BGE 127 V 281 E. 5d und das Urteil 9C_167/2010 vom 14. Januar 2011 E. 2.2, wonach santésuisse als Vertreterin von Mitgliedskrankenkassen auftreten kann, gestützt auf ihre Statuten, und von Nichtmitgliedern gestützt auf ausdrückliche Vollmachten.

3. Untersuchungsmaxime bei Rückerstattungsverfahren: Die Entscheidung präzisiert BGE 150 V 129 E. 5.3.2 und BGE 139 V 176 E. 5.2 dahingehend, dass das Schiedsgericht bei unzuverlässigen statistischen Vergleichsdaten nicht einfach die Prüfung einstellen darf. Vielmehr muss es — gestützt auf die Untersuchungsmaxime (Art. 89 Abs. 5 KVG) — mit Mitwirkung der Parteien korrigierte Daten verlangen und die Beweisaufnahme ergänzen. Dies ist eine wesentliche Präzisierung der instruktionellen Pflichten des Schiedsgerichts in komplexen wirtschaftlichkeitsbezogenen Rückerstattungsverfahren, bei denen statistische Indizes durch vorab zugesprochene Rückerstattungsbeträge verzerrt sein können.

4. Keine rückwirkende Anerkennung: Die Feststellung, dass eine nachträglich (hier: 2024) erfolgte Facharztanerkennung keine Wirkung auf den Streitzeitraum (2016/2017) entfaltet, entspricht den allgemeinen Grundsätzen des Sozialversicherungsrechts, wonach die Massgeblichkeit des Zeitpunkts der Leistungserbringung gilt.

Fazit

Das Urteil klärt zwei zentrale Fragen des Krankenversicherungsrechts: Erstens bestätigt es die strikte Bindung der TARMED-Fakturierung an die vom OFSP anerkannten Weiterbildungstitel und schliesst alternative Qualifikationsnachweise (Fortbildungsatteste, ausländische Titel ohne formelle Anerkennung) aus. Zweitens präzisiert es die instruktionellen Pflichten des kantonalen Schiedsgerichts bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer ärztlichen Praxis: Das Schiedsgericht darf sich nicht mit der Feststellung begnügen, statistische Daten seien unzuverlässig, sondern muss im Rahmen der Untersuchungsmaxime aktiv korrigierte Daten verlangen und das Instruktionsverfahren ergänzen. Die Rückweisung an das Schiedsgericht ermöglicht den Krankenkassen, ihre zusätzlichen Rückerstattungsansprüche auf korrigierter statistischer Grundlage neu zu begründen.