Executive Summary

• Kernpunkt: Der Kanton Glarus setzte mit Art. 31 Abs. 3a PBV/GL den kantonalen Restfinanzierungsbeitrag für Grundpflegeleistungen durch angestellte Bezugspersonen (pflegende Angehörige) auf Fr. 8.80/Std. fest – deutlich unter dem Beitrag für reguläre Spitex-Pflege (Fr. 53.20 bis 86.26/Std.). Eine gewinnorientierte Spitex-Organisation rügt Unterschreitung der Kostendeckung und Ermessensmissbrauch.
• Entscheidung: Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab. Der festgelegte Beitrag verletzt kein Bundesrecht. Die dreistufige Berechnungsmethode des Kantons (Bottom-up, Top-down, interkantonaler Quervergleich) hält der bundesrechtlichen Überprüfung stand; der weite Ermessensspielraum der Kantone bei der Restfinanzierung wird bestätigt.
• Bedeutung: Das Urteil präzisiert die Rechtsprechung zu Art. 25a Abs. 5 KVG (BGE 144 V 280, BGE 147 V 450) im Kontext des relativ neuen Geschäftsmodells «Anstellung pflegender Angehöriger» durch gewinnorientierte Spitex-Organisationen. Es bestätigt, dass kantonale Tarifvorschriften auch höhere Gewinnabschöpfungen rechtfertigen können und dass Leistungserbringer keine Vollkostendeckung beanspruchen können. Die 5er-Besetzung unterstreicht die grundsätzliche Bedeutung der Rechtsfrage.

Sachverhalt

Die A.________ GmbH ist eine im Kanton Glarus zugelassene Spitex-Organisation, die Grundpflegeleistungen durch bei ihr angestellte Angehörige von Pflegebedürftigen («Bezugspersonen») erbringen lässt. Nach einem Vernehmlassungsverfahren änderte der Regierungsrat des Kantons Glarus am 25. November 2025 die Pflege- und Betreuungsverordnung (PBV/GL) und führte insbesondere Art. 31 Abs. 3a PBV/GL neu ein, der den Restfinanzierungsbeitrag für Grundpflegeleistungen durch angestellte Bezugspersonen auf Fr. 8.80 pro Stunde (abzüglich Kostenbeteiligung) festlegt. Bei einem OKP-Beitrag von Fr. 52.60/Std. (Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV) resultiert damit ein Gesamttarif von Fr. 61.40/Std.

Zum Vergleich: Für reguläre Spitex-Organisationen mit Leistungsvereinbarung beträgt der Restfinanzierungsbeitrag im Kanton Glarus je nach Organisation zwischen Fr. 54.29/Std. und Fr. 86.26/Std. (Tarife Fr. 106.89 bis Fr. 138.86/Std.), für Organisationen ohne Leistungsvereinbarung Fr. 53.20/Std. (Tarif Fr. 105.80/Std.). Die Differenz zwischen den Restfinanzierungsbeiträgen für Bezugspersonen und reguläre Pflege ist erheblich.

Die Beschwerdeführerin beantragt Aufhebung des Beschlusses oder Verpflichtung des Regierungsrats, einen Restfinanzierungsbeitrag von mindestens Fr. 17.-/Std. festzulegen. Sie rügt eine Verletzung von Art. 25a Abs. 5 KVG, Ermessensmissbrauch sowie Verstösse gegen das Willkürverbot (Art. 9 BV), das Gleichbehandlungsgebot (Art. 8 Abs. 1 BV) und die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV).

Erwägungen

Zulässigkeit und Eintreten

Das Bundesgericht bestätigt zunächst die Zulässigkeit der abstrakten Normenkontrolle: Der angefochtene Beschluss SBE 2025 43 ist ein generell-abstrakter Erlass (Art. 82 lit. b und Art. 87 Abs. 1 BGG; Art. 89 Abs. 1 BGG), gegen den kein kantonales Rechtsmittel zur Verfügung steht. Die Beschwerdeführerin als zugelassene Leistungserbringerin ist durch Art. 31 Abs. 3a PBV/GL direkt betroffen und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung (Art. 89 Abs. 1 BGG).

Die Beschwerde ist jedoch nur insoweit zulässig, als sie die Aufhebung oder Änderung von Art. 31 Abs. 3a PBV/GL betrifft. Soweit die Beschwerdeführerin die Aufhebung des gesamten Beschlusses SBE 2025 43 (inkl. anderer geänderter Bestimmungen wie Art. 33 Abs. 4a und Art. 36 PBV/GL) verlangt, legt sie kein schutzwürdiges Interesse dar; insoweit ist die Beschwerde unzulässig. Gleiches gilt für den Antrag auf Einholung eines neutralen Gutachtens.

Die Grundrechtsrügen (Willkürverbot, Gleichbehandlung, Wirtschaftsfreiheit) genügen den qualifizierten Begründungsanforderungen von Art. 106 Abs. 2 BGG nicht und werden nicht in Betracht gezogen. Auch die Berufung auf die UNO-Behindertenrechtskonvention und Art. 320 Abs. 2 OR zielt ins Leere.

Materielle Beurteilung: Restfinanzierung und Wirtschaftlichkeitsgebot

Die zentrale Rechtsfrage betrifft die Ausgestaltung der kantonalen Restfinanzierung von Pflegekosten nach Art. 25a Abs. 5 KVG:

Art. 25a Abs. 5 KVG (SR 832.10) «Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. [...]»

Das Bundesgericht bekräftigt seine ständige Rechtsprechung, dass den Kantonen bei der Ausgestaltung der Restfinanzierung ein weiter Ermessensspielraum zusteht (BGE 144 V 280 E. 7.2). Dieser Spielraum wird jedoch durch das Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt:

Art. 32 Abs. 1 KVG (SR 832.10) «Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.»

In BGE 147 V 450 E. 4.1 hat das Bundesgericht präzisiert, dass der Leistungserbringer von Bundesrechts wegen keinen Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten unbesehen der Wirtschaftlichkeit hat. Das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG) limitiert einerseits den zu deckenden Pflegebedarf und verlangt andererseits, dass der ermittelte Bedarf möglichst kostengünstig gedeckt wird. Vor diesem bundesrechtlichen Hintergrund ist die kantonale Freiheit zu verstehen, Tarife, Höchstpreise oder Fallpauschalen vorzusehen. Abstrakte Vorgaben gelten nur insoweit, als sie einer Deckung der Kosten wirtschaftlicher Leistungserbringung nicht entgegenstehen (BGE 144 V 280 E. 7.4.2 f.). Das Bundesgericht sieht keinen Anlass, von diesen Grundsätzen abzuweichen.

Die drei Berechnungsmethoden des Kantons Glarus

Da die betroffenen gewinnorientierten Spitex-Organisationen trotz Aufforderung keine Kosten- und Leistungsrechnungen eingereicht hatten, behalf sich das glarnerische Departement mit drei Methoden:

Bottom-up-Methode: Ausgangsgrösse war der Assistenzbeitrag von Fr. 35.30/Std. (Art. 39f Abs. 1 IVV), der – anders als in der von der Beschwerdeführerin zitierten Studie angenommen – nicht nur den Nettolohn, sondern auch Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträge an Sozialversicherungen sowie Ferienzuschläge umfasst (Bruttolohn Fr. 28.09/Std.). Der Regierungsrat wies zu Recht darauf hin, dass der von Spitex-Organisationen 2024 durchschnittlich bezahlte Bruttolohn von Fr. 34.84/Std. für pflegende Angehörige ohne Fachausbildung ungefähr dem Lohn von Pflegefachpersonen mit EFZ und fünfjähriger Berufserfahrung entsprach – ein Umstand, der mit dem Wettbewerb unter gewinnorientierten Organisationen um pflegende Angehörige zu erklären ist. Nach Zuschlägen für Aufsicht (Fr. 2.79/Std.), unproduktive Zeit (15 %), Gemeinkosten (15 %) und Reserve (5 %) resultierte ein Tarif von Fr. 54.75/Std.

Top-down-Methode: Berücksichtigt wurde, dass die gewinnorientierten Spitex-Organisationen 2024 eine durchschnittliche Umsatzrendite von 27 % erzielt hatten. Die entsprechende Gewinnabschöpfung führt zu einem Tarif von Fr. 69.44/Std. resp. Restfinanzierungsbeitrag von Fr. 16.84/Std. – eine Berechnungsweise, die die Treuhandorganisation der Beschwerdeführerin selbst als «realistischste» bezeichnet hatte.

Interkantonaler Quervergleich: Herangezogen wurde der Tarif aus dem Kanton Zürich von Fr. 68.35/Std., der als einer der aktuellsten Werte (August 2025) auf Kostenrechnungen basierte. Um Kostenunterschieden Rechnung zu tragen, kürzte der Regierungsrat den zürcherischen Tarif im Verhältnis der Medianlöhne Zürich/Ostschweiz um ca. 12 %, was einen «Quervergleichs-Tarif» von Fr. 59.98/Std. resp. Restfinanzierungsbeitrag von Fr. 7.38/Std. ergab.

Aus der Kombination der drei Methoden resultierte ein durchschnittlicher Restfinanzierungsbeitrag von Fr. 8.79/Std. (aufgerundet Fr. 8.80/Std.; Tarif Fr. 61.40/Std.). Das Bundesgericht hält diese Methoden-Kombination für grundsätzlich bundesrechtskonform.

Einwand der Tarifdifferenz

Die Beschwerdeführerin moniert die grosse Spannbreite der Restfinanzierungsbeiträge (Fr. 8.80/Std. bis Fr. 86.26/Std.) und die «besonders auffällige» Differenz, die sich nicht mit eingesparten Wegkosten erklären lasse. Das Bundesgericht widerspricht: Die Kosten einer Spitex-Organisation mit Versorgungspflicht (Leistungsvereinbarung) seien strukturell höher. Zudem können Anstellung von Bezugspersonen vs. anderen Angestellten unterschiedliche Kostenfolgen hinsichtlich Infrastruktur, Organisation, Einsetzbarkeit und Flexibilität nach sich ziehen. Die Spannbreite allein begründet keine Bundesrechtswidrigkeit. Der Vergleich mit anderen Kantonen bestätigt dies: Der Kanton Appenzell Innerrhoden sieht Fr. 8.20/Std. vor, der Kanton Wallis Fr. 8.05/Std. für «In-House-Spitex».

Einordnung in die Rechtsprechung

Das Urteil steht in der Kontinuität der Rechtsprechung zur Restfinanzierung von Pflegekosten und präzisiert diese für das spezifische Geschäftsmodell der Anstellung pflegender Angehöriger durch gewinnorientierte Organisationen:

BGE 144 V 280 (13. Februar 2011) ist der Leitentscheid zur Restfinanzierungspflicht der Kantone. Das Bundesgericht stellte fest, dass es Aufgabe der Kantone ist, die Einhaltung der bundesrechtlichen Vorgaben sicherzustellen, und dass abstrakte betragliche Höchstansätze zulässig sind, sich aber als nicht kostendeckend erweisen können, die mit Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG unvereinbar sind. Das vorliegende Urteil bestätigt diese Grundsätze und wendet sie auf das Modell der Angehörigenpflege an.

BGE 147 V 450 (10. September 2021, zugleich 9C_625/2020) präzisierte, dass Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG dem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten verschafft. Die Kantone müssen nur die Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung decken. Das vorliegende Urteil bezieht diese Präzisierung explizit auf die Situation gewinnorientierter Spitex-Organisationen, die 27 % Umsatzrendite erzielen, und bestätigt die Legitimität der Top-down-Methode (Gewinnabschöpfung) als Berechnungsgrundlage.

BGE 145 V 161 (18. April 2019) und BGE 150 V 273 (8. Mai 2024) klärten, dass Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen Spitex-Organisation angestellt sind, auch ohne pflegerische Fachausbildung Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV erbringen können und derselbe OKP-Beitrag von Fr. 52.60/Std. gilt. Das vorliegende Urteil schliesst sich dem an und präzisiert, dass die kantonale Restfinanzierung für dieses Modell niedriger angesetzt werden darf, wenn die Kostenstruktur dies rechtfertigt.

9C_581/2025 (14. April 2026) wird als aktuellster Beleg für den weiten Ermessensspielraum der Kantone bei der Ausgestaltung der Restfinanzierung zitiert.

9C_401/2024 / 9C_535/2024 (4. Juni 2025, SVR 2025 KV Nr. 20 S. 139) dienen als Referenz für die Grundsätze der abstrakten Normenkontrolle im Bereich der Pflegefinanzierung und die Zurückhaltung des Bundesgerichts im Hinblick auf Föderalismus und Verhältnismässigkeit.

Das Urteil bestätigt somit die bisherige Rechtsprechung, ohne eine Praxisänderung vorzunehmen. Es leistet jedoch eine wichtige dogmatische Präzisierung in dreierlei Hinsicht:

1. Methodenvielfalt bei fehlender Datenlage: Das Bundesgericht anerkennt explizit, dass der Kanton bei fehlender Kostenrechnungen der Leistungserbringer auf eine Kombination verschiedener Berechnungsmethoden (Bottom-up, Top-down, Quervergleich) zurückgreifen darf. Eine Pflicht zur Anwendung eines bestimmten Branchen-Manuals (hier: Finanzmanual Verband Spitex Schweiz) besteht nicht.

2. Gewinnabschöpfung als legitimer Faktor: Die Top-down-Methode, die eine Umsatzrendite von 27 % bei gewinnorientierten Organisationen berücksichtigt, wird ausdrücklich als bundesrechtskonform bestätigt. Dies steht im Einklang mit dem in BGE 147 V 450 E. 4.1 postulierten Grundsatz, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG) eine mässigende Einwirkung auf die Kosten der Bedarfsdeckung verlangt.

3. Assistenzbeitrag als Referenzgrösse: Die Heranziehung des Assistenzbeitrags nach Art. 39f Abs. 1 IVV (Fr. 35.30/Std.) als Ausgangsgrösse für die Lohnkosten pflegender Angehöriger wird als vertretbar bestätigt, da dieser Betrag bereits Sozialversicherungsbeiträge und Ferienzuschläge enthält und über dem NAV-Mindestlohn für gelernte Angestellte mit EFZ (Fr. 24.55/Std.) liegt.

Fazit

Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab, soweit darauf eingetreten wird. Art. 31 Abs. 3a PBV/GL, der den kantonalen Restfinanzierungsbeitrag für Grundpflege durch angestellte Bezugspersonen auf Fr. 8.80/Std. festlegt, verletzt kein Bundesrecht. Der weite Ermessensspielraum der Kantone bei der Ausgestaltung der Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 KVG) wird durch das Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG) begrenzt, aber nicht überschritten. Die dreistufige Methoden-Kombination des Kantons Glarus (Bottom-up, Top-down, Quervergleich) ist methodisch nachvollziehbar und bundesrechtskonform. Insbesondere die Gewinnabschöpfung bei einer Umsatzrendite von 27 % der betroffenen Organisationen ist ein legitimes Instrument der Kostendämpfung. Die grosse Spannbreite der Restfinanzierungsbeiträge gegenüber regulärer Spitex-Pflege rechtfertigt sich aus strukturellen Kostenunterschieden (Versorgungspflicht, Infrastruktur, Organisation) und entspricht der Praxis anderer Kantone. Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG); eine Parteientschädigung ist nicht geschuldet (Art. 68 Abs. 3 BGG).