Executive Summary

• Kernpunkt: Das Bundesgericht bestätigt, dass der Schwerpunkt Ophthalmochirurgie eine qualitative Dignität im Sinne von Art. 43 Abs. 2 lit. d KVG darstellt, deren Fehlen die Vergütung von TARMED-Position 08.2760 im Rahmen der OKP ausschliesst. Zugleich korrigiert es die Vorinstanz hinsichtlich des Beginns der Verwirkungsfrist nach aArt. 25 Abs. 2 ATSG: Das Medizinalberuferegister entfaltet keine Publizitätswirkung bezüglich nicht eintragungspflichtiger privatrechtlicher Schwerpunkte.
• Entscheidung: Aufhebung des vorinstanzlichen Urteils und Rückweisung an das kantonale Schiedsgericht zur Neubeurteilung des Rückforderungsanspruchs unter Anwendung der Rechtsprechung zum «zweiten Anlass».
• Bedeutung: Präzisierung der Verwirkungsrechtsprechung zu Art. 25 Abs. 2 ATSG: Ein Register ohne abschliessende Listung aller Qualifikationen kann keine Publizitätswirkung entfalten. Für nicht eintragungspflichtige Weiterbildungsqualifikationen bleibt es bei der Rechtsprechung zum zweiten Anlass.

Sachverhalt

Die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) und die Progrès Versicherungen AG klagten gegen die A.________ AG, ein Unternehmen für refraktive Chirurgie, auf Rückerstattung von zu Unrecht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergüteten Leistungen. Dr. med. C.________, Facharzt für Ophthalmologie und bei der A.________ AG tätiger Arzt, hatte ophthalmochirurgische Leistungen unter der TARMED-Tarifposition 08.2760 (Oberlidplastik / Blepharoplastik) abgerechnet. Streitig war, ob er über die qualitative Dignität Ophthalmochirurgie verfügte, die für die Abrechnung dieser Position im Rahmen der OKP vorausgesetzt wird. Die Abrechnungsperiode umfasste den Zeitraum vom 17. Juni 2015 bis zum 19. Februar 2020.

Das kantonale Schiedsgericht verneinte die qualitative Dignität von Dr. med. C.________ und verpflichtete die A.________ AG zur Rückerstattung von Fr. 48'271.60 für Leistungen im Zeitraum vom 16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019. Hinsichtlich früherer Leistungen nahm es Verwirkung an. Beide Parteien erhoben Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Verfahren 9C_197/2025 und 9C_204/2025).

Erwägungen

Qualitative Dignität und Tarifausschluss (E. 7)

Das Bundesgericht bestätigt, dass die qualitative Dignität Ophthalmochirurgie als privatrechtlicher Schwerpunkt nach der Weiterbildungsordnung des SIWF für die Abrechnung der TARMED-Tarifposition 08.2760 im Rahmen der OKP vorausgesetzt wird. Die Übertragung der Erteilung dieser Dignität an eine private Institution (SIWF/PaKoDig) verstösst nicht gegen Bundesrecht, da Art. 43 Abs. 2 lit. d KVG die gesetzliche Grundlage für die Vereinbarung von Dignitäten bildet.

Art. 43 Abs. 2 lit. d KVG (SR 832.10) Kommentierung auf glossagens.ch — Hinweis: glossagens.ch führt keinen Kommentar zu Art. 43 KVG.

«Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich: [...] d. zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus‑, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).»

Die Vorinstanz hat nicht in Willkür gehandelt, indem sie die qualitative Dignität von Dr. med. C.________ verneinte. Die blosse Berufung auf im Ausland absolvierte gleichwertige Schwerpunkttätigkeiten genügt ohne substanziierte Darlegung nicht, um eine von der Weiterbildungsordnung abweichende Dignität zu begründen.

Verwirkung des Rückforderungsanspruchs (E. 9)

Die zentrale Rechtsfrage betrifft den Beginn der relativen Verwirkungsfrist nach aArt. 25 Abs. 2 ATSG. Das Bundesgericht wendet die massgebliche Rechtsprechung an:

Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG (SR 830.1) — bis 31.12.2020 gültige Fassung (aArt. 25) Kommentierung auf glossagens.ch

«1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. 2 Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend.»

Die Rechtsprechung zu Art. 25 Abs. 2 ATSG (vgl. BGE 148 V 217; BGer 9C_115/2023 vom 29. Mai 2024) unterscheidet hinsichtlich des Fristenlaufs:

1. Zumutbare Kenntnis: Massgebend ist nicht die tatsächliche Kenntnis, sondern der Zeitpunkt, in dem die Versicherungseinrichtung bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückforderung gegeben waren.

2. Zweiter Anlass: Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung (hier: unterlassene Prüfung der Dignität bei Rechnungseingang), wird die einjährige relative Verwirkungsfrist nicht durch das erstmalige unrichtige Handeln ausgelöst. Es bedarf eines sogenannten «zweiten Anlasses» — also eines späteren Ereignisses, bei dem die Verwaltung bei zumutbarer Aufmerksamkeit ihren Fehler hätte erkennen können.

3. Handelsregister-/Registerpublizität: Ergibt sich die Unrechtmässigkeit bereits aus einem öffentlichen Register mit Publizitätswirkung, beginnt die Frist sofort, ohne dass ein zweiter Anlass erforderlich wäre.

4. Noch nicht ausbezahlte Leistungen: Die Frist kann für Leistungen, die im Zeitpunkt der zumutbaren Kenntnis noch nicht ausgerichtet waren, erst ab der Auszahlung zu laufen beginnen.

Das Bundesgericht korrigiert die Vorinstanz in einem wesentlichen Punkt: Diese hatte die Publizitätswirkung des Medizinalberuferegisters mit dem Handelsregister gleichgesetzt und den Fristenbeginn auf den 1. Januar 2018 (Einführung des Registers) gesetzt. Das Bundesgericht hält dem entgegen, dass das Medizinalberuferegister keine abschliessende Listung sämtlicher Qualifikationen enthält. Nach Art. 5 Abs. 2 der Registerverordnung MedBG (SR 811.117.3) ist das SIWF lediglich verpflichtet, private Weiterbildungsqualifikationen einzutragen, die für die Abrechnung nach KVG benötigt werden (lit. a) sowie das Datum der Erteilung nach Anhang 2 (lit. b). Da der Schwerpunkt Ophthalmochirurgie in Anhang 2 nicht aufgeführt ist, fehlt es an einer Eintragungspflicht. Mangels vollständiger Abbildung der Qualifikationen entfaltet das Register insoweit keine Publizitätswirkung.

Da kein Anlass bestand, an der Dignität von Dr. med. C.________ zu zweifeln — weder vor noch nach Einführung des Registers —, bleibt es bei der Rechtsprechung zum zweiten Anlass. Das Bundesgericht weist die Sache an die Vorinstanz zurück, damit diese neu feststellt, wann der zweite Anlass eingetreten ist und welche Leistungen danach noch nicht verwirkt sind.

Verletzung des rechtlichen Gehörs (E. 4)

Die Rüge der A.________ AG, das kantonale Schiedsgericht habe ihr rechtliches Gehör verletzt, weil es sich nicht mit allen ihren Vorbringen befasst habe, wird abgewiesen. Die Begründungspflicht verlangt nicht, dass sich die Behörde mit jedem einzelnen Standpunkt einlässlich auseinandersetzt.

Substanziierung und Bestreitung (E. 6 und 8)

Die Rüge der mangelnden Substanziierung der Klage durch die Helsana wird abgewiesen. Die Klageschrift enthält den Sachverhalt, den Betrag und den Zeitraum, für den die Rückforderung verlangt wird, sowie eine spezifizierte Aufstellung der einzelnen vergüteten Leistungen für den Zeitraum ab 16. Mai 2018. Auch die Bestreitung durch die A.________ AG genügte den Anforderungen nicht; die blosse Behauptung, die Aufstellungen nicht nachvollziehen zu können, stellt keine rechtsgenügliche Bestreitung dar.

Einordnung in die Rechtsprechung

Das Urteil steht in der Tradition der Rechtsprechung zu Art. 25 Abs. 2 ATSG, insbesondere des Leiturteils BGE 148 V 217, der die Grundsätze zum «zweiten Anlass» und zur zumutbaren Kenntnis präzisiert hat. Das vorliegende Urteil bringt drei wichtige Präzisierungen und Weiterentwicklungen:

1. Keine Publizitätswirkung des Medizinalberuferegisters bei nicht eintragungspflichtigen Qualifikationen: Erstmals entscheidet das Bundesgericht, dass das Medizinalberuferegister — anders als das Handelsregister — keine Publizitätswirkung entfaltet, soweit es nicht alle für die Abrechnung relevanten Qualifikationen abschliessend enthält. Dies konkretisiert die in BGE 148 V 217 E. 5.2.2 aufgestellte Regel, dass sich die Unrechtmässigkeit aus dem Register ergeben muss, um sofort fristauslösend zu wirken.

2. Bestätigung der Rechtsprechung zum zweiten Anlass: Hat die Krankenversicherung bei der Rechnungsprüfung eine Dignität nicht geprüft, so liegt ein erster Fehler vor, der die Verwirkungsfrist nicht auslöst. Es bedarf eines «zweiten Anlasses», der bei zumutbarer Aufmerksamkeit zur Erkennung geführt hätte. Dies bestätigt die ständige Praxis (vgl. BGer 8C_6/2021 vom 14. April 2021 E. 4.3; BGer 8C_239/2023 vom 8. Juli 2024; vgl. auch die Kommentierung zu Art. 25 ATSG auf glossagens.ch).

3. Qualitative Dignität als Tarifausschluss: Die Einordnung privatrechtlicher Weiterbildungsqualifikationen als qualitative Dignität im Rahmen von Art. 43 Abs. 2 lit. d KVG und deren Übertragung an Private ist bundesrechtskonform. Dies bestätigt die bisherige Praxis (vgl. BGer 2C_39/2018 vom 18. Juni 2019).

Fazit

Das Bundesgericht hebt das Urteil des Schiedsgerichts auf und weist die Sache zur Neubeurteilung zurück. Es bestätigt die unrechtmässige Leistungserbringung mangels qualitativer Dignität, korrigiert jedoch die Vorinstanz hinsichtlich des Beginns der Verwirkungsfrist: Da das Medizinalberuferegister keine abschliessende Listung der Qualifikationen enthält und die Ophthalmochirurgie nicht eintragungspflichtig ist, entfaltet es keine Publizitätswirkung. Die Rechtsprechung zum «zweiten Anlass» kommt zur Anwendung. Die Vorinstanz wird neu festzustellen haben, wann der zweite Anlass eingetreten ist und welche Vergütungen danach nicht mehr verwirkt sind. Beide Beschwerden werden teilweise gutgeheissen; die Gerichtskosten werden je zur Hälfte geteilt (Fr. 5'000.– pro Verfahren).