9C_269/2026 — Dispens von der Krankenversicherungspflicht: Äquivalenz bei Leistungspauschalisierung

Rechtsgebiet: Krankenversicherung · Vorinstanz: Cour de justice GE, Chambre des assurances sociales · Besetzung: III. öffentlich-rechtliche Abteilung, Präsidentin Moser-Szeless, Richter Stadelmann, Richter Bollinger; Gerichtsschreiber Bürgisser · Verfahrensergebnis: Beschwerde abgewiesen

Executive Summary

• Kernpunkt: Ein französischer Staatsangehöriger und seine Tochter, die als Familienangehörige der Ehefrau — einer Funktionärin des Internationalen Arbeitsamts (BIT) — bei der kasseneigenen Versicherung (CAPS) versichert sind, beantragen Dispens von der Schweizer Krankenversicherungspflicht. Das Bundesgericht verneint die Äquivalenz der CAPS-Deckung mit derjenigen nach KVG, weil die CAPS-Leistungen auf USD 150'000 bzw. USD 600'000 (mit Sekretariatsbewilligung) gedeckelt sind.
• Entscheidung: Die Beschwerde wird abgewiesen; die Zuteilung an Schweizer Krankenkassen bleibt bestehen. Auch der Anspruch auf Dispens nach Art. 2 Abs. 8 KVV (klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes) wird verneint, und eine Gleichbehandlung im Unrecht kann nicht成功reich geltend gemacht werden.
• Bedeutung: Das Urteil bestätigt die restriktive Linie von BGE 134 V 34: Eine unbegrenzte Deckung ist das Prinzip; jeder Leistungsausschluss oder Plafond — gleich wie hoch — kann die Äquivalenz ausschliessen. Die Einzelfallprüfung erfolgt ganzheitlich unter Einbezug von Leistungen und Limitationen, wobei Mehrleistungen der Fremdversicherung (z.B. Zahnbehandlungen, Brillen) eine Deckungslücke infolge eines Plafonds nicht kompensieren können.

Sachverhalt

A.________, französischer Staatsangehöriger, ist mit C.________ verheiratet, die als internationale Beamtin beim Bureau international du Travail (BIT) arbeitet. Sie sind die Eltern von B.________. A.________ und B.________ sind bei der Caisse d'Assurance pour la Protection de la Santé (CAPS), der Krankenkasse der BIT-Funktionäre, versichert.

Nach mehrjährigem Wohnsitz im Kanton U.________ zog die Familie in den Kanton Genf. Daraufhin wies der Service de l'assurance-maladie (SAM) des Kantons Genf A.________ und B.________ je einer Schweizer Krankenkasse zu (Entscheide vom 12. März 2024). Nachdem die Betroffenen ein Formular zur Überprüfung der Versicherungsgleichwertigkeit eingereicht hatten, verweigerte der SAM die Dispens von der Versicherungspflicht (Entscheide vom 14. Oktober 2024), was er in den Einspracheentscheiden vom 27. Februar 2025 aufrechterhielt: Die Deckung der CAPS sei nicht gleichwertig mit derjenigen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Die Cour de justice GE, Chambre des assurances sociales, wies die Beschwerden mit Urteil vom 4. März 2026 ab. Dagegen richtet sich die vorliegende Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Begehren, die Dispens zu gewähren und die Zuteilungsentscheide aufzuheben, eventualiter unter Aufhebung der aufschiebenden Wirkung.

Erwägungen

Zulässigkeit und rechtlicher Rahmen

Das Bundesgericht prüft die Zulässigkeit der Beschwerde (Art. 82 ff. BGG) und bejaht diese: Der angefochtene Entscheid ist ein Endentscheid (Art. 90 BGG) einer letzten kantonalen Instanz (Art. 86 Abs. 1 lit. d und Abs. 2 BGG) in einer öffentlich-rechtlichen Angelegenheit (Art. 82 lit. a BGG), die keiner der Ausnahmen von Art. 83 BGG unterfällt. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG) und entscheidet aufgrund der von der Vorinstanz festgestellten Tatsachen (Art. 105 Abs. 1 BGG), vorbehältlich der Ausnahmen von Art. 105 Abs. 2 BGG.

Versicherungspflicht und Ausnahmetatbestände

Der Streitgegenstand betrifft die Unterstellung der Beschwerdeführer unter die Schweizer Krankenversicherungspflicht bzw. ihre Dispens davon. Ausgangspunkt ist die allgemeine Versicherungspflicht:

Art. 3 Abs. 1 KVG (SR 832.10) «Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.»

Der Bundesrat kann nach Art. 3 Abs. 2 KVG Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen, namentlich für Personen, die im Sinne des Gaststaatgesetzes mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigt sind. Von dieser Ermächtigung macht Art. 6 KVV Gebrauch. Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht und weisen säumige Personen einem Versicherer zu (Art. 6 Abs. 1 und 2 KVG; vgl. auch BGE 126 V 265 E. 3b).

Die massgebliche Dispensnorm für Familienangehörige von Personen mit Vorrechten lautet:

Art. 6 Abs. 4 KVV (SR 832.102) «Personen, die mit einer Person nach Absatz 1 oder 3 bei der Krankenversicherung eines institutionellen Begünstigten nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes versichert sind und die nicht selber Vorrechte oder Immunitäten geniessen, werden auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleichwertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle des institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen.»

Die alternative Dispensnorm bei Verschlechterung des Versicherungsschutzes (Art. 2 Abs. 8 KVV) lautet:

Art. 2 Abs. 8 KVV (SR 832.102) «Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf die Befreiung ohne besonderen Grund nicht widerrufen.»

Das Äquivalenzkriterium als zentrale Prüfgrösse

Das Bundesgericht erinnert an die ständige Rechtsprechung zur Äquivalenz: Die Dispens von der Versicherungspflicht ist restriktiv zu gewähren (BGE 134 V 34 E. 5.5). Die Bedingung der Äquivalenz setzt voraus, dass die ausländische Versicherung in der Substanz die Gesamtheit der nach dem KVG versicherten Behandlungen deckt (BGE 134 V 34 E. 5.8). Die ausländische Versicherung muss grundsätzlich unbegrenzt sein und darf keine Beschränkungen nach Höchstkosten pro Tag oder nach einem Deckungsplafond aufweisen, die das KVG nicht kennt (BGE 134 V 34 E. 5.8; BGer 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3). Die Prüfung erfolgt ganzheitlich unter Einbezug sowohl der garantierten Leistungen als auch der Limitationen (BGE 134 V 34 E. 5.9; BGer 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2; BGer 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2).

Anwendung auf die CAPS-Deckung

Die Vorinstanz stellte fest, dass die CAPS-Leistungen auf USD 150'000 pro Jahr begrenzt sind (vgl. Art. 2.6 Statuten CAPS) und nur mit Zustimmung ihres Sekretariats auf USD 600'000 angehoben werden können. Das Bundesgericht hält diese Feststellungen für verbindlich (Art. 105 Abs. 1 BGG) und gelangt zum Schluss, dass diese Plafondierung die Deckung einschränkt im Vergleich zur Krankenversicherung nach dem KVG, die grundsätzlich den gesamten Preis der Leistungen übernimmt, wenn die Voraussetzungen von Art. 32 und 34 KVG erfüllt sind — vorbehältlich der Franchise und des 10-prozentigen Selbstbehalts nach Art. 64 Abs. 2 KVG.

Das Bundesgericht weist die Einwände der Beschwerdeführer zurück:

1. Nichtvergleichbarkeit mit BGE 134 V 34: Die Beschwerdeführer machen geltend, der Sachverhalt des BGE 134 V 34 sei mit dem vorliegenden nicht vergleichbar, da die dortigen Plafonds andere Beträge betroffen hätten. Das Gericht entgegnet, BGE 134 V 34 habe den Grundsatz aufgestellt, dass die Deckung grundsätzlich unbegrenzt sein müsse — unabhängig von der im Einzelfall geprüften Plafondhöhe.

2. Theoretische Überschreitung des Plafonds: Die Beschwerdeführer argumentieren, die Überschreitung des Plafonds sei ein «theoretisches, marginales und deshalb unbedeutendes Risiko». Das Gericht hält dem entgegen, dass bei länger andauernden und kostspieligen Behandlungen die in den Statuten der CAPS vorgesehene Limitation eine erhebliche Deckungslücke gegenüber dem KVG verursachen könnte. Der Umstand, dass der Plafond bisher nie überschritten wurde, ändert nichts an dieser rechtlichen Beurteilung.

3. Zusatzleistungen als Kompensation: Die Beschwerdeführer verweisen auf von der CAPS gedeckte Leistungen, die das KVG nicht übernimmt — namentlich Zahnbehandlungen und Brillenkosten. Das Gericht lässt diese Mehrleistungen nicht als Ausgleich für die Deckungslücke infolge des Plafonds gelten: Die Beschwerdeführer legen nicht dar, inwiefern diese zwei Einzelleistungen besonders essentielle Krankenpflege darstellen würden (vgl. BGer 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 4.4.2).

Damit verneint das Bundesgericht die Äquivalenz der CAPS-Deckung im Sinne von Art. 6 Abs. 4 KVV und bestätigt die Vorinstanz, die die Dispens zu Recht verweigert hat.

Keine klare Verschlechterung nach Art. 2 Abs. 8 KVV

Da die Deckung der CAPS nicht gleichwertig mit derjenigen des KVG ist, kann die Unterstellung unter die Schweizer Krankenversicherungspflicht keine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV bewirken (vgl. BGE 134 V 34 E. 7; BGer 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.1; BGer 9C_460/2024 vom 8. September 2025). Das Argument des Beschwerdeführers, er könne wegen seines Alters im Schweizer System nur zu kaum tragbaren Bedingungen eine gleichwertige Zusatzversicherung erhalten, geht ins Leere, weil die Voraussetzung der Vergleichbarkeit der Grunddeckung gar nicht erfüllt ist. Die Vorinstanz hat die Dispens auch unter diesem Aspekt zu Recht verweigert.

Gleichbehandlungsrüge und Recht auf Gehör

Die Beschwerdeführer rügen eine Verletzung des Gleichbehandlungsgrundsatzes: Zahlreiche CAPS-Versicherte in vergleichbarer Situation hätten eine Dispense erhalten. Sie werfen der Vorinstanz vor, willkürlich die Produktion von Statistiken des SAM über CAPS-Versicherte im Kanton Genf und die Einvernahme des Sekretärsgenerals der CAPS (F.________) abgelehnt zu haben, was ihr Recht auf Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) verletze.

Das Bundesgericht hält die Rüge für unbegründet. Das rechtliche Gehör umfasst das Recht, relevante Beweise zu offerieren und an der Beweiserhebung mitzuwirken, wenn dies für den Entscheid erheblich sein kann (BGE 148 II 73 E. 7.3.1; BGE 145 I 167 E. 4.1). Die Behörde kann jedoch auf Beweismassnahmen verzichten, wenn sie sich aufgrund bereits erhobener Beweise ihre Überzeugung gebildet hat und eine antizipierte Beweiswürdigung ohne Willkür zur Gewissheit gelangt, dass die weiteren Beweise ihre Meinung nicht zu ändern vermöchten (BGE 145 I 167 E. 4.1; BGE 144 II 427 E. 3.1.3).

Entscheidend ist: Die Beschwerdeführer setzen sich mit dem tragenden Argument der Vorinstanz nicht auseinander — dass nämlich selbst bei nachgewiesener Ungleichbehandlung der Legalitätsgrundsatz dem Gleichbehandlungsgrundsatz vorgeht. Eine gesetzwidrige Praxis in anderen Kantonen rechtfertigt keine Gleichbehandlung im Unrecht (BGE 134 V 34 E. 9). Da die beantragten Beweiserhebungen auf die Feststellung einer solchen (rechtlich irrelevanten) Ungleichbehandlung abzielten, konnte die Vorinstustanz ohne Willkür darauf verzichten.

Die beantragte Einvernahme von F.________ hätte — so das Gericht weiter — lediglich bestätigen sollen, dass der Plafond nie überschritten wurde und dass andere Versicherte in vergleichbarer Situation seien. Da das Bestehen eines Plafonds allein schon die Äquivalenz ausschliesst, ist die Frage, ob er faktisch jemals erreicht wurde, nicht entscheidend. Ausserdem lag bereits ein Schreiben von F.________ in den Akten, weshalb die persönliche Einvernahme keine zusätzlichen relevanten Elemente gebracht hätte. Die antizipierte Beweiswürdigung ist nicht zu beanstanden.

Einordnung in die Rechtsprechung

Bestätigung der strengen Äquivalenzdoktrin von BGE 134 V 34

Das Urteil steht in der direkten Linie von BGE 134 V 34, dem Leitentscheid zu den Ausnahmen von der Krankenversicherungspflicht. Das Bundesgericht bestätigt drei tragende Grundsätze dieses Entscheids:

Erstens die restriktive Handhabung der Dispense (BGE 134 V 34 E. 5.5). Das Obligatorium nach Art. 3 Abs. 1 KVG bezweckt den Schutz vor Verarmung im Krankheitsfall und den seuchenhygienischen Schutz der Allgemeinheit; Ausnahmen sind die Ausnahme, nicht die Regel (vgl. die Darstellung des Systems der Versicherungspflicht auf der Themenseite zur obligatorischen Krankenversicherung auf glossagens.ch).

Zweitens das Prinzip der grundsätzlich unbegrenzten Deckung als Voraussetzung der Äquivalenz (BGE 134 V 34 E. 5.8). Das vorliegende Urteil präzisiert diesen Grundsatz dahingehend, dass die blosse Existenz eines Leistungsausschlusses oder Plafonds — unabhängig von seiner Höhe und unabhängig davon, ob er je überschritten wurde — die Äquivalenz ausschliessen kann. Das Gericht stellt ausdrücklich fest, dass der Einwand, die Überschreitung des Plafonds sei ein «theoretisches, marginales und insignifikantes Risiko», nicht durchdringt: Es «kann nicht ausgeschlossen werden», dass bei teuren Langzeitbehandlungen eine erhebliche Deckungslücke entsteht. Damit bestätigt das Urteil die in BGE 134 V 34 E. 5.8 aufgestellte und in BGer 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 angewandte Regel, wonach die Äquivalenz eine dem KVG entsprechende unbegrenzte Deckung voraussetzt.

Drittens das Verbot der Gleichbehandlung im Unrecht (BGE 134 V 34 E. 9). Das Urteil bestätigt, dass eine — selbst hypothetische — gesetzwidrige Praxis in anderen Kantonen keinen Anspruch auf gleichfalls gesetzwidrige Behandlung begründet; der Legalitätsgrundsatz hat Vorrang.

Abgrenzung zur ganzheitlichen Prüfung und zur Kompensation durch Mehrleistungen

Das Urteil präzisiert die in BGE 134 V 34 E. 5.9 und BGer 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2 entwickelte ganzheitliche Prüfungsmethode: Die Äquivalenz ist anhand der Deckung in ihrer Gesamtheit zu beurteilen, unter Berücksichtigung sowohl der garantierten Leistungen als auch der Limitationen. Das vorliegende Urteil klärt, dass Mehrleistungen der ausländischen Versicherung in Bereichen, die das KVG nicht abdeckt (hier: Zahnbehandlungen, Brillenkosten), eine durch einen Plafond verursachte Deckungslücke im Kernbereich der Krankenpflege nicht kompensieren können — jedenfalls dann nicht, wenn die Beschwerdeführer nicht darlegen, dass diese Einzelleistungen besonders essentielle Krankenpflege betreffen. Damit grenzt sich das Gericht von einem Verständnis ab, bei dem eine «Gesamtbilanz» aus Mehrleistungen und Limitationen saldiert werden könnte.

Kontinuität mit der jüngeren Rechtsprechung zu internationalen Funktionären und ihren Familien

Das Urteil reiht sich in eine konsistente Linie von Entscheiden ein, die sich mit der Versicherungspflicht von Personen im Umfeld internationaler Organisationen in Genf befassen. In BGer 9C_177/2021 vom 24. Januar 2022 verneinte das Bundesgericht die Dispense einer bei der Ständigen Mission der Türkei bei den UN in Genf angestellten Funktionärin, da die türkische Krankenversicherung nicht als gleichwertig beurteilt werden konnte. In BGer 9C_460/2024 vom 8. September 2025 wurde einer bei einer internationalen Institution aufgewachsenen Person die Dispens nach Art. 2 Abs. 8 KVV verweigert. Das vorliegende Urteil bestätigt diese Linie und wendet sie auf die Konstellation an, dass nicht die begünstigte Person selbst (die BIT-Funktionärin), sondern ihre mitversicherten Familienangehörigen die Dispens nach Art. 6 Abs. 4 KVV geltend machen — mit dem gleichen strengen Äquivalenzmassstab.

Zur antizipierten Beweiswürdigung im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren

Die Erwägungen zu Art. 29 Abs. 2 BV (Recht auf Gehör) und zur antizipierten Beweiswürdigung (E. 6.2–6.3.2) stehen im Einklang mit der ständigen Rechtsprechung (BGE 148 II 73 E. 7.3.1; BGE 145 I 167 E. 4.1; BGE 144 II 427 E. 3.1.3). Das Urteil illustriert, wie der Legalitätsgrundsatz als juristischer Filter wirkt: Sind die beantragten Beweismassnahmen nur geeignet, eine rechtlich irrelevant gebliebene Ungleichbehandlung zu belegen, so ist ihre Erhebung nicht sachdienlich, und der Verzicht darauf verletzt das Gehör nicht (vgl. hierzu die Darstellung der Verfahrensgarantien im Kommentar zu Art. 29 BV auf glossagens.ch).

Fazit

Das Urteil 9C_269/2026 ist ein konsequenter Anwendungsfall der restriktiven Äquivalenzdoktrin von BGE 134 V 34 auf die konkrete Konstellation der Familienangehörigen eines internationalen Funktionärs. Es bestätigt, dass die Schweizer Krankenversicherungspflicht auch für Personen gilt, die über eine -- in der Praxis oft weitreichende -- Versicherung einer internationalen Organisation verfügen, sofern diese Versicherung strukturelle Limitationen wie einen Deckungsplafond aufweist. Die praktische Bedeutung liegt darin, dass die blosse Existenz eines -- noch so hohen -- Leistungsausfalls das KVG-System der grundsätzlich unbegrenzten Deckung nicht als gleichwertig erscheinen lässt und dass Mehrleistungen in nicht dem KVG unterfallenden Bereichen diesen Mangel nicht aufwiegen können. Die Weigerung, eine behauptete Ungleichbehandlung im Unrecht zu untersuchen, entspricht dem Vorrang des Legalitätsprinzips und schliesst den Weg über den Gleichbehandlungsgrundsatz aus.